Abstract

Transfusion associated graft versus host disease (TA-GVHD) is a rare disease with a high mortality rates. Due to low potential to complete recovery with the treatment, supportive care is usually administered. Late diagnosis is common due to nonspecific signs and symptoms in routine clinical practice. History of blood product transfusion is a critical clue indicating this disease. In this article, we present a 74-year-old female case who was hospitalized in the intensive care unit (ICU) due to fever, rash, elevated liver enzymes, uremia, pancytopenia, jaundice, respiratory deficiency and gastrointestinal bleeding at two weeks following coronary artery bypass graft (CABG) surgery. She had received blood from relative donors two weeks ago before CABG surgery. The patient was diagnosed with graft versus host disease through biopsy samples taken from skin rash. On day 4, the patient died due to sepsis and disseminated intravascular coagulation in the ICU.

Kan nakli sonrası gelişen transfüzyon ilişkili graft versus host hastalığı (TA-GVHH) nadir görülen ve ölümcül seyirli bir hastalıktır. Bu yazıda koroner arter baypas greft ameliyatı nedeniyle yakın akrabalarından kan transfüzyonu uygulanması sonucu TA-GVHH gelişen 74 yaşında bir kadın hasta sunuldu.

Case Presentation

Yetmiş dört yaşında kadın hasta bulantı, ateş, halsizlik, uykusuzluk yakınmaları ile polikliniğimize başvurdu. İki hafta önce koroner baypas ameliyatı olan ve yakın akrabalarından kan transfüzyonu gerçekleştirilen hastada ameliyattan bir hafta sonra bulantı başladığı öğrenildi. Hasta 38 derece ateş ve böbrek fonksiyonlarında bozulma (üre: 98 mg/dl, kreatinin: 1.85 mg/dl) nedeniyle polikliniğimize gönderilmişti. Fizik muayenesinde akciğer bazallerinde krepitan raller dışında diğer sistem muayeneleri normaldi. İlk laboratuvar incelemelerinde sedimantasyonu 49 mm/sa, tam kan sayımında lökosit sayısı 4400/mm³, trombosit sayısı 82000/mm³, AST 75 Ü/l, ALT 74 Ü/l, CRP: 72 (Normal <6) ölçüldü; ölçümlerde LDH, CEA, CA125 değerleri de yüksek bulundu. İdrar incelemesinde 3-4 eritrosit, 4-5 lökosit görüldü ve diğer bulgular normaldi. Serolojik testleri (HBsAg, AntiHBcIgM, AntiHCV, AntiHİV) negatifti akciğer grafisinde sol alt zonda opasite görülmesi üzerine çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde her iki akciğer orta ve alt zonlarda minimal plevral mayii ve komşu akciğer parankiminde interstisyel alanda heterojen yoğunluk artışı tespit edildi. Batın ultrasonografisi ve bilgisayarlı tomografisinde 2. derece hepatosteatoz ve safra kesesinde polip (5 mm) dışında anlamlı patoloji saptanmadı. Elektrokardiyografisi (EKG) normal sinüs ritminde idi ve akut iskemi bulgusu yoktu. Göğüs hastalıkları konsültasyonu yapılan ve seftriakson 2 gr/gün i.v. ve siprofloksasin 1 gr/gün peroral başlanan hasta üç gün sonra konvülzif atak geçirdi. Genel durumu kötüleşen, bilinç bozukluğu oluşan, deri döküntüleri ve ikteri ortaya çıkan hasta yoğun bakım ünitesine alındı. Konvülzif atakları devam edince mekanik ventilasyona geçildi. Çekilen kraniyal tomografisinde iki taraflı bazal gangliyon kalsifikasyonu ve hafif santral tip serebral atrofi saptandı. AST değerleri 538 Ü/l’den 3004 Ü/l’ye, ALT değerleri 834 Ü/l’den 2764 Ü/l’ye, GGT değerleri 335 Ü/l seviyesinden 482 Ü/l seviyesine yükseldi. Arter kan gazında pH: 7.31 PO2: 72.6, PCO2: 26.9, BE: -11.8, HCO3: 13.2 bulundu. Lökosit sayısı 2500’den 800/mm³’e hematokrit oranı %35.6 oranından 32.1 oranına, trombosit sayısı 101000/mm³ düzeyinden 29000/mm³ seviyesine düştü. Sodyum düzeyi 136 mEq/l, potasyum düzeyi 4 mEq/l, kalsiyum düzeyi 8.7 mg/dl olup protrombin zamanı (16sn), PTT (33sn), kan amonyak düzeyi (0.86), kan asetaminofen düzeyi (<1) saptandı. Periferik yaymada %42 parçalı, %54 lenfosit, %4 monosit ve dev trombositler görüldü. Kanlı ve sulu dışkılama, trakea tüpünden hemorajisi, pansitopeni, makulopapüler deri döküntüsü, ateş, çoklu organ yetmezliği tablosu ve torunundan kan transfüzyonu öyküsü olan hastada TA-GVHH veya sitomegalovirüs (CMV) infeksiyonu olabileceği düşünüldü. CMV serolojik testleri negatif olması üzerine infeksiyon ve dermatoloji kliniği ile konsültasyonlar yapılan hastadan deri biyopsisi alınmasına karar verildi. Biyopsi sonucunda yüzeyde parakeratoz ve hafif spongiozis gösteren hiperplastik çok katlı yassı epitelyum saptandı. Epitel içinde fokal nötrofil lökositler, çok sayıda diskeratotik hücre ve yaygın bazal vakuoler değişiklikler görüldü. Epitel altında stromada ve kapillerler çevresinde lenfosit ağırlıklı inflamatuvar hücre infiltrasyonu fokusları görüldü ve bulguların akut GVHH grade 2 ile uyumlu olduğu bildirildi. Bu arada destek tedavisi yapılmakta olan hastanın ateşi 39 °C’ye yükseldi. Kan, idrar, balgam kültürleri alındı ama üreme olmadı. Taze dondurulmuş plazma, dopamin, dobutamin, vankomisin, siprofloksasin, meropenem, ampisilin-sulbaktam parenteral olarak almakta olan hastanın hipotansiyonu ve dolaşımsal yetmezliği giderek arttı. Tüm destek tedavilerine rağmen hasta yatışının dördüncü gününde yoğun bakım ünitesinde kaybedildi.

Discussion

Kan transfüzyonundan sonra alıcıların bağışıklık sistemlerinde çeşitli değişikliklerin olduğu gösterilmiştir. Dolaşımdaki CD4/CD8 oranının geçici olarak azaldığı, NK hücre fonksiyonlarının bozulduğu, lenfositlerin mitojenlere yanıtının azaldığı, gecikmiş hipersensitivitenin baskılandığı gösterilmiştir. Bunlara vericinin lökositlerinin neden olduğu (T lenfositler ve sitokinler) bilinmektedir. Özellikle alıcı ile verici arasında doku antijenleri açısından benzerlik olduğu takdirde immün sistem değişiklikleri daha belirgin olmaktadır.[1] Yapılan çalışmalarda ikinci derece akrabalardan transfüzyonun birinci derece akrabalara göre (ikiz, aile, çocuk) daha tehlikeli olduğu gösterilmiştir.[2] Olgumuzda da ikinci derece akrabadan (torun) kan transfüzyonu öyküsü vardı. Olgumuzda öncelikle bulantı ve üre yüksekliği başlamış, ardından ateş yükselmiş ve solunum sistemi bulguları ile bir akciğer infeksiyonu taklit edilmişti. Ardından karaciğer enzimleri yükselmiş, hızla pansitopeni ve döküntü gelişmişti. Bu klinik ile bir viral infeksiyon, özellikle de kan nakli sonrası geliştiği için CMV infeksiyonu veya transfüzyona bağlı GVHH olabileceği düşünüldü.

Karaciğeri ve kemik iliğini aynı anda tutabilecek diğer viral infeksiyonlar (HBV, HCV, HIV, CMV) veya hematolojik hastalıklar (TTP, Hemolitik Üremik Sendrom) yapılan incelemelerle ekarte edildi. Ayrıca bu hastalıklarda görülen deri döküntülerinin purpura şeklinde olduğu ve bu döküntülerin patolojik incelemelerinin GVHH gibi tipik bulgular vermediği bilinmektedir. Graft versus host hastalığında ise klinik tablo ve deri biyopsisi tanı koydurucudur.[4] Purpura ve ekimozlarla seyreden trombotik trombositopenik purpura hastalığında periferik kan yayması yapıldığında mikroanjiopatik hemolitik anemi ile uyumlu bulgular saptanır. Hemolitik üremik sendrom ise genellikle çocuklarda görülür ve ishal sonrası hemoliz, böbrek yetersizliği ve purpura ile karakterizedir. Olgumuzun klinik ve laboratuvar bulguları GVHH ile uyumlu olduğundan dolayı tanıyı doğrulayabilmek amacıyla deri biyopsisi yapıldı ve biyopsi sonucunda GVHH ile uyumlu bulgular tespit edildi.

Graft versus host hastalığı genel olarak ateş, deri döküntüsü, ishal ve karaciğer fonksiyonlarında bozulma, renal yetersizlik, pansitopeni bulguları ile ortaya çıkar ve 3-4 hafta içinde infeksiyona bağlı ölümle sonuçlanır. Yüksek ateş; deri döküntüsünden sonraki en sık bulgudur. Ölüm riski %100’e yakın olduğundan hastalığın gelişimini önceden engelleme önem taşır.[1,3] Risk taşıyan transfüzyonlarda 25 Gy dozunda gama ışınlama yapmak gerekir.

Literatürde dokuz aylık bir bebeğe anne ve babasından yapılan iki ünite kan transfüzyonu sonucu TA-GVHH geliştiği ve bebeğin 10 gün içinde öldüğü bildirilmiştir.[5] Graft versus host hastalığının kök hücre nakli sonrası gelişen GVHH’den önemli bir farkı kemik iliği hipoplazisine bağlı pansitopeni geliştirmesidir.[1,6] Kemik iliği hücreleri alıcı kaynaklı olduğundan bu hücreler immün ataktan etkilenmektedir. Olgumuzda da pansitopeni gelişti. Histolojik tanı için deri biyopsileri önerilmektedir. Biyopsi spesifik tanı koydurucu olmamakla beraber epidermal hücre diskeratozu, satelit hücre nekrozu ve dermal mononükleer hücre infiltrasyonunun varlığı GVHH’yi kuvvetle düşündürmektedir.[1,3,7] Olgumuzda da yüzeyde parakeratoz ve hafif spongiozis gösteren hiperplastik çok katlı yassı epitel izlendi. Epitel içinde fokal nötrofil lökositler, çok sayıda diskeratotik hücre ve yaygın bazal vakuoler değişiklikler görüldü. Epitel altında stromada kapillerler çevresinde lenfosit ağırlıklı inflamatuvar hücre infiltrasyonu fokusları görüldü ve akut GVHH’nin grade 2 ile uyumlu olduğu bildirildi.

Kesin tanı için alıcı dokularında verici kaynaklı hücrelerin gösterilmesi gerekmektedir. İnsan lökosit antijeni (HLA) tiplendirmesinde alıcı ile verici arasında benzerlik olduğundan yeterli olmamaktadır. İnsan lökosit antijeni dışı polimorfizmi gösteren mini satelit problar veya alıcı ile verici arasında VNTR (variable number tandem repeat) profillerin karşılaştırılması gibi yöntemlerle kesin tanı konur.[1]

Koroner arter baypas greftleme ve diğer kardiyovasküler cerrahilerde kardiyopulmoner baypas gereksiniminin hastalar immün açıdan yeterli dahi olsa TA-GVHH gelişimi açısından risk oluşturduğu bildirilmiştir.[10,11] Bunun nedeni tam olarak bilinmese de daha genç lenfositlerin bulunduğu göreceli taze kanın kullanılmasının hastalık gelişimi ihtimalini artırdığı öne sürülmektedir.[11] Transfüzyon ilişkili graft versus host hastalığı için standart bir tedavi yöntemi yoktur. Japonya’da yapılan deneysel çalışmalarda klorokin ve nafomostat mesilate adlı ilaçların kombine kullanılması ile etkili olabileceği yönünde ipuçları bulunmaktadır.[1,3] Olgumuzda antibiyotik tedavisi, taze dondurulmuş plazma, sıvı elektrolit tedavisi ve hipotansiyon geliştiğinden kardiyotonik ilaç tedavisi uygulandı. Bütün bu destek tedavilerine rağmen hasta yoğun bakıma alındığının 4. gününde kaybedildi.

Günümüzde TA-GVHH’yi önlemede en etkili yol akrabadan kan transfüzyonu yapmamak veya kan komponentleri içindeki lenfositlerin üremesine engel olabilecek gama ışınlaması yapmaktır.[1,2,3,8] Torbalara en az 25 Gy dozda gama ışını verilmelidir. 50 Gy üzerindeki dozlar hücre hasarına neden olacağından bu sınır aşılmamalıdır. Bu ışınlamayı yapmayan ülkelerden TA-GVHH olguları bildirilmektedir.[3,6-9]

Kan transfüzyonu, olgumuzun bize başvurusundan önce yapıldığından önleme imkanımız olmadı. Bu olgu ile birlikte akrabadan kan nakli yapılmaması gerektiği, çok lüzumlu hallerde gama ışınları ile ışınlandıktan sonra yapılması gerektiği bir kez daha vurgulanmıştır.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Karadoğan İ. Transfüzyon ve immünomodülasyon. V. Çukurova Anestezi Günleri 28-29 Mayıs 2004 Adana.

2) Kanter MH. Transfusion-associated graft-versus-host disease: do transfusions from second-degree relatives pose a greater risk than those from first-degree relatives? Transfusion 1992;32:323-7.

3) Oto OA, Paydas S, Baslamisli F, Tuncer I, Ergin M, Kalakoc E, et al. Transfusion-associated graft-versus-host disease. Eur J Intern Med 2006;17:151-6.

4) Galel S, Malone III JM, Viele MK. Transfusion medicine. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, editors. Wintrobe’s clinical hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 862-63.

5) Allanki SD, Shailesh RS, Dandamudi R. Transfusion associated graft versus host disease in an immunocompetent individual. Indian Journal of Critical Care Medicine 2006;10:47-9.

6) Aydogdu I, Kaya E, Kulu I. Transfüzyon ilişkili graft versus host hastalığı: Beş olgunun sunumu. Turkish Journal of Haemotology (Suppl 3) 2003;20:87.

7) Ahya R, Douglas JG, Watson HG. Transfusion associated graft versus host disease in an immunocompetent individual following coronary artery bypass grafting. Heart 1998;80:299-300.

8) Spector D. Transfusion-associated graft-versus-host disease: an overview and two case reports. Oncol Nurs Forum 1995;22:97-101.

9) Yasuura K, Okamoto H, Matsuura A. Transfusion-associated graft-versus-host disease with transfusion practice in cardiac surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000;41:377-80.

10) Ohto H, Anderson KC. Survey of transfusion-associated graft-versus-host disease in immunocompetent recipients. Transfus Med Rev 1996;10:31-43.

11) Triulzi D, Duquesnoy R, Nichols L, Clark K, Jukic D, Zeevi A, et al. Fatal transfusion-associated graft-versus-host disease in an immunocompetent recipient of a volunteer unit of red cells. Transfusion 2006;46:885-8.