Abstract

Peet et al introduced the term "thoracic outlet syndrome" in 1956, and described an exercise program that is still used frequently. Rob and Standevan used the term "thoracic outlet compression syndrome" in their description of arterial occlusion in the outlet in 1958. TOS is commonly used to describe symptoms resulting from compression of the subclavian vein, subclavian artery, and brachial plexus. The vascular form of TOS was found in 8 %. in arterial TOS, the arm becomes ischemic and cladicates.

TOS' da yumuşak doku anomalilerini içeren 10 tip tanımlanmıştır, sendrom genellikle kombi nasyonlar halindedir [1]. % 70 olguda patoloji bilateral görülmektedir.
Torasik çıkımın anatomik sınırları; 1. kotun dış kenarıyla medialde üst mediastinum, sefalad yönde de 5. servikal sinir düzeyi arasındadır. Bu küçük alanda anterior ve mid skalen kaslar, brakiyal pleksusun 5 primer sinir dalı ve 3 adet trunkusu, frenik, uzun torasik ve dorsal skapul- er sinir dalları, stellat ganglion, subklaviyan ven ve arter, duktus torasikus ve skalen lenf nodları, akciğer kupulası bulunmaktadır [1].
TOS patofizyolojisi ve klinik tablosu kompleks- tir, semptomlar bası altında kalan arter ve sinir- lere aittir. Hafif derecede nörolojik şikayetler ve arteryel kompresyon varsa parestezi, uyuşuk luk ve karıncalanma yakınmaları vardır. Daha ileri semptomlar his kaybı, kas zayıflığı ve atrofidir. Arterin kompresyonuna bağlı bulgu- lar minör arteryel dolaşım yetersizliğinden arteryel tam tıkanıklığa kadar değişebilir. İleri derecede dolaşım yetersizliğinde iskemiye bağ lı ön kol ve elde kladikasyo, kuvvet azlığı ve ağrı olur [1]. Sübjektif semptomların iyi değer lendirilmesi, ayrıntılı bir öykü ve iyi bir fizik inceleme tanı için çok değerlidir.
TOS tanısında bir "gold standart" test yoktur. Negatif vasküler patolojiyi açıklamak için yapılan testlerde yalancı negatif veya pozitif sonuçlar elde edilebilmektedir [3].
Radyografik inceleme ile servikal kot, anormal C-7 transvers oluşumu, 1. kosta anomalileri, klavikuler ekzostasis veya fraktürlerin tespiti,arteriografi, MRI (Manyetik Rezonans Görün- tüleme), dupleks scanning ile vasküler lezyon ların tanımı tam olarak yapılmaktadır.
Cerrahi tedavi endikasyonları brakiyal pleksus ya da periferal sinir kompresyonuna bağlı semptomların giderilmesinde konservatif yön temlerin yetersiz kalması, duysal yada motor semptomların 3 aydan uzun sürmesi ya da kötüleşmesi ya da ulnar ve/veya median sinir ileti hızlarının uzamasıdır. En önemli cerrahi endikasyon periferal emboli ile beraber olan ya da olmayan aksiller subklavyan arter darlığı ya da oklüzyonu olup diğer cerrahi endikasyonlar:
1. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen atipik göğüs ağrısı (Koroner arter, özofagus ya da pulmoner patolojiye bağlı olmayan, sempatik sisteme bağlı vasküler reaksiyonla gelişen)
2. Hipersempatik aktivite varlığı
3. Aksiller subklavyan ven trombozu (Paget Schrötter Sendromu) (4).

Case Presentation

Pro. No: 154720, H.D. 22 yaşında bayan öğrenci 1 yıldan beri her iki kolunda uyuşma şikayeti ve özellikle sağ kolda eforla kladikasyo tarif ediyor. Özgeçmişinde önemli bir özellik olmayan hasta sigara kullanmıyor. Fizik incelemesinde bilateral üst ekstremitelerinde soğukluk ve aksiller arterler de dahil olmak üzere nabızsızlık dışında patolojik bulguya rastlanmadı. Radyografik incelemesi normal olan olguda, intra arteriyel digital anjiografi (IA DSA) ile her iki subklavyan arter distal ke siminde ve aksiller arter boyunca arter lümeni ciddi düzeyde dar ve bilateral daralma sonrası oklüde olduğu görüldü (Şekil 1). Distal arteryel yapılar yaygın kollateraller aracılığıyla doluş gösteriyordu. Ekokardiyografik incelemede Mitral Valv Prolapsusu (MVP) belirlendi. Diğer laboratuvar incelemeleri normaldi. İlk seansta sol infraklavikuler mini insizyonla hastaya safen grefti proksimalde sol subklavyan artere ve distalde cilt altından geçirilerek brakiyal artere end to side anastomoze edildi (Şekil 2).
Postoperatif dönemde hastanın radyal ve ulnar nabızları (+) idi, Postoperatif 4. gün taburcu edilen hastaya l ay sonra yapılan 2, operasyon- da sağ infraklavikuler mini insizyonla sağ subklavyan arter eksplore edildi. Ancak atrofik yapıda olması nedeniyle perikard açılarak safen greft asendan aortaya side klemp konularak, proksimalde asendan aortaya ve cilt altından geçirilerek brakiyal artere end to side anastomoze edildi. Ayrıca torakal sempatekto- mi yapıldı. Operasyon sahasındaki olası kanamaları drene etmek için sağ plevraya toraks dreni konuldu. Postoperatif dönemde kladikasyo yakınmaları geçmiş ve sağ radial, ulnar nabızları (+) idi. Kontrol amacıyla yapılan İA DSA incelemesinde her iki safen greftin de açık olduğu, bunun yanısıra subklaviyan ar terlerdeki tam tıkanma görüntülendi (Şekil 3). Damar duvarı, aort duvarı, sempatik sinir dokusundan yapılan patolojik incelemede da- mar duvarında kronik enflamasyon ve atero matöz oluşumlar gözlenmedi ve normal doku yapısı olarak değerlendirildi.
Arteriyel TOS' da bilateral başarı revasküla- rizasyon yapılan hasta postoperatif herhangi bir komplikasyon gelişmeden, kol ve omuz kaslarına yönelik kuvvetlendirme egzersizlerini içeren fizik tedavisi verilerek postoperatif 5. gün taburcu edildi.

Discussion

TOS' da nörolojik komplikasyonlar daha sık görülmektedir. Vasküler komplikasyonlar daha az sıklıkla görülmektedir [5,6]. Hempel' in 637 vaka içeren serisinde % 92 nörolojik tip görülürken, vasküler tip % 8 görülmektedir. Venöz komplikasyonlar % 6' sını, arteriyel kom- plikasyonlar da ancak % 2' lik bölümü oluştur- maktadır [7]. Oklüzyon ya da anevrizma nede niyle yapılan arteriyel rekonstrüksiyonlarda safen veya polytetraflourethylen greft kullanı labilir ve kombine supraklavikuler-infraklavi küler yaklaşım uygun olur [4]. TOS' lu hasta- ların postmortem incelemelerinde % 10 bilater al normal anatomi tespit edilmiştir [8].
Sanders ve arkadaşlarının TOS' un arteryel komplikasyonlarının cerrahi tedavisinde 30 ol- guda (% 22) safen ven veya prostetik greft ile onarım, 36 (% 26) olguda da end to end anasto- mozla başarılı revaskülarizasyon bildirilmekte dir. Aynı seride 42 olguda (% 31) ekstrinsik de- kompresyon (kot rezeksiyonu, skalenotomi, klavikulotomi) uygulanarak TOS' un arteriyel komplikasyonlarının tedavisi yapılmıştır [9].
Bizim olgumuzda da arteryel komplikasyon- ların tedavisinde bilateral safen ven grefti kul- lanılarak başarılı revaskülarizasyon yapıl mıştır.
Yaygın kollateraller ağı nedeniyle üst ekstremi- tede parmaklarda ve elde gangren gelişimi oldukça nadirdir. Distal embolizasyon ve trom boembolizm akut semptom olarak görülebilir. Nadir olarak stroke gelişebilir [10].
Sonuç olarak teşhis edilmemiş, tedavisi yapıl mamış TOS' un arteriyel komplikasyonları tah rip edicidir. Arteriyel tıkanıklıklarda genç has talarda TOS düşünülmelidir. Erken cerrahi girişim yapılarak subklavyan arter anevrizma gelişimi, trombozis, distal ve serebral emboli önlenmektedir. TOS' un tedavisi seçilmiş olgu larda cerrahidir. Minimal invaziv yöntemle 10 cm den küçük insizyon yapılarak aortaya ula şılmakta ve arteriyel rekonstrüksiyon yapılabil- mektedir. Yüksek oranda iyileşme sağlan dığından arteriyel TOS' da erken cerrahi tedavi nin uygulanması gerektiği kanısındayız.

References

1) Roos DB: Historical perspectives and anatomic considerations. Seminars in Thoracic and Cardiovascular surgery. Vol 8, No: 2, 1996; 183-189.

2) Novak CB: Conservative management of thoracic outlet syndrome. Seminars in Thoracic and Cardiovascular surgery. Vol 8, No. 2, 1996; 201-207.

3) Mackinnon SE and Novak CB: Evaluation of the patient with Throacic outlet syndrome. Seminars in thoracic and Cardiovascular surgery. Vol 8, No. 2,1996; 190-200.

4) Urschel HC: The transaxillary approach for treatment of thoracic outlet syndromes. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. Vol 8, No. 2,1996; 214-220.

5) Desai Y and Robbs JV: Arterial complications of the Thoracic outlet syndrome. Eur J Vasc Endovasc surg 1995 Oct; 10 (3): 362-5.

6) Aburahma AF and White WF: Thoracic outlet syndrome with arm ischemia as a complication of cervical rib. W. V. Med J 1995; 91 (3): 92-4.

7) Hempel GK, Shutze WP, Anderson J F, Bukharî HI: 770 consecutive supraclavicular first rib resections for thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg 1996; 10 (5): 456-63.

8) Juvonen I, Satta J, Laitala P, luukkonen K, Nissinen J: Anomalies at the thoracic outlet are frequent in the general population. Am J Surg 1995; 170(1): 33-7.

9) Sanders RJ, Haug C. Revievv of arterial thoracic outlet syndrome vvith a report of five nevv instances. Surg Gynecol Obstet 1991; 173: 415-425.

10) Henry Haimovici. Haimovici's Vascular Surgery, Fourth Edition, 1996 Braun-Brumfield, USA: 1089-90.