Abstract

In this prospective study performed for explaining the operative profit with objective criteria rather than clinical observations and relation between pulmonary function tests and lung perfusion scans, 72 patiens whose mean age 37.52 years were evaluated. Pulmoner scans and pulmonary function tests were performed both preoperatively - and postoperatively. Both FEV1 and scans increased after thoracotomy and increasing were correlated each other. In conclusion, if operation causes improvement in FEV1 then one can expect increasing in lung perfusion.

Rezeksiyon yapılmayan torakotomilerde operasyonun yararı, genellikle klinik muayene ve radyografilere dayanarak belirlenir. Spirometreyle yapılan solunum fonksiyon testleri, daha objektif değerlendirmeye olanak vermekle birlikte, postoperatif dönemde genellikle ihmal edilir. Öte yandan, hücre düzeyindeki değişmeleri ortaya koyabilen fizyolojik testler pahalı ve komplikedir.

Bu çalışmada nükleer sintigrafik yöntem kullanılarak, torakotomiden sonra akciğer perfüzyonunda ortaya çıkan değişmeler, spirometrik testlerle de solunum fonksiyonlarında oluşan değişiklikler saptanmış ve bu değişmelerin birbiriyle korele olup olmadığı araştırılmıştır. Eğer korelasyon varsa, yani sözgelimi solunum fonksiyon testlerindeki değişmelerle oranlı olarak akciğer perfüzyon sintigrafileri de aynı şekilde değişmekteyse, o zaman bir parametreye bakarak, diğerini ölçmeksizin, doğruya en yakın şekilde tahmin etmek olanaklı olabilir.

Methods

Nisan 1995 – Nisan 2000 tarihleri arasında, posterolateral torakotomi insizyonu kullanılarak ameliyat edilen hastalar arasından, randomizasyon yoluyla seçilen 72 hasta çalışmaya alındı. Pnömonektomi geçirenler ve bir defadan fazla operasyona alınanlar çalışmaya alınmadı. Travma hastaları da dahil olmak üzere, bütün hastalar elektif şartlarda operasyona alınmışlardı. Hastaların %62.5’ine sağ (45 / 72), %37.5’ine sol (27 / 72) posterolateral torakotomi yapılmıştı. Yaş ortalaması 37.52 ± 9.07 (19-63), erkek/kadın oranı 64 / 8 idi. Yetmişiki hastada yapılan 91 ameliyatın dağılımı şöyledir: akciğer bülü rezeksiyon-ligasyonu %20.8 (19 / 91), ampiyem dekortikasyonu %14.3 (13 / 91), geç dönem toraks travması için torakotomi %12 (11 / 91) (travmadan operasyona kadar geçen süre ortalama 4.7 ± 1.92 gün); kistotomi-kapitonaj %15.4 (14 / 91), mediasten kitlesi %11 (10 / 91), göğüs duvarı tümörleri %6.64 (6 / 91), malign mezotelyomada plevrektomi %5.5 (5 / 91), akciğer parankimi dışındaki torakal kitleler %2.2; lenfoma ve apse ayrı ayrı %1 oranındaydı (Tablo 1).

Preoperatif spirometri 59, sintigrafi 34 hastada yapıldı. Postoperatif dönemdeyse spirometri 38, sintigrafi 14 hastada yapıldı (Tablo 2).

Solunum fonksiyon testleri ilk 43 olguda Cosmed Pony Spirometer ve sonraki olgularda V-MAX 22 Sensor Medics marka cihazla yapıldı. Hastalar cihazla 30 sn normal soluk alıp verdikten sonra, olabildiğince derin bir soluk alıp, mümkün olan en hızlı şekilde soluk verdiler. Ardından en derin soluk alıp yavaşça soluğunu verme işlemi yapıldı. Bu test, postoperatif 15-21 günlerde tekrarlandı. Postoperatif dönemde, non-narkotik analjeziklerle etkin ağrı kontrolu başarıldı. Birinci gün hastalar ambule edildi ve göğüs perküsyonu, öksürmeye teşvik ve triflow ile solunum egzersilerine başlandı. Akciğerin sintigrafik incelenmesinde macroaggragated albumin (MAA) hazır kiti kullanıldı. Radyonüklid olarak da Technetium-99m steril generator isimli, Mo-99/Tc-99m jenaratöründen elde edilen Techentium-99m perteknetat (serbest technetium) kullanıldı. Sintigrafik imajlar Toshiba GCA-601E ve GE Millenium marka digital gamma kameralarla, düşük enerjili, paralel delikli genel amaçlı kolimatör kullanılarak alındı. Tc-99m MAA, 5 mCi dozunda, periferik venden enjekte edildikten sonra, hastalar gamma kamera masasına supin pozisyonda yatırıldı. İlk imaj posteriordan alındı. Öngörülen sayımın elde edildiği zamana göre, diğer pozisyonlardaki imajlar (anterior, 30 derece sağ posterooblik ve sol posterooblik) hastanın poziyonu değiştirilmeden aynı matriksle alındı. Çekimden sonra imajlar bilgisayara yüklendi.

Ameliyat öncesi yapılan sintigrafide lezyonlu taraftan elde edilen sintigrafik sayımların (counts), toplam sayım içindeki yüzdesi ile ameliyat sonrası yüzdesi hesaplandı. Örneğin sağ ampiyemli bir çocukta, sağ akciğerden elde edilen sayım 57119, sağlam akciğerden elde edilen sayım 89345 olsun. Hastalıklı akciğerin toplam perfüzyon içindeki yüzdesi, 57119 / (89345 + 57119) X 100 = %38.99 bulunur. Dekortikasyon ameliyatından sonraki sintigrafik ölçümde, operasyon yapılan taraftaki sayım 71345, sağlam taraftaki 84912 ise postoperatif dönemdeki perfüzyon %45.6 olur. FEV1 ve perfüzyon yüzdesinin ameliyat öncesi ve sonrası değerleri arasında anlamlı fark arandı. Değerler bağımlı gruplardan ölçümle elde edildiği ve grup sayıları 30’un altında olduğu için, istatistiksel analizde "Wilcoxon eşleştirilmiş testi" kullanıldı. p < 0.05 ise fark anlamlı kabul edildi (1).

Her hasta için, FEV1 ve lezyonlu tarafın perfüzyon yüzdesinin ameliyat öncesi ve sonrası değerlerinin farkı alınarak, bunlardaki değişim hesaplandı (³ FEV1 ve ³ %P). ³ FEV1 ve ³ %P arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişkinin olup olmadığını araştırmak için, bu değerler Institute of Phoenetic Sciences (IFA)‘ın, online course statistical test sayfasına (2) yüklendi. Bu şekilde rank correlation coefficient (korelasyon katsayısı, r) hesaplandı ve p < 0.05 ise anlamlı korelasyon olduğu kabul edildi.

Results

Preoperatif dönemdeki FEV1 değerleri ortalama 1.42 ± 0.264 (1.78-0.97) L, lezyonlu taraf akciğerin perfüzyonu ortalama %29.46 ± 10.8 (45-13) bulundu. Postoperatif dönemde ise bu değerler sırasıyla 1.7 ± 0.16 (1.82-1.32) L ve % 40.4 ± 11 (51.5-17.3) olmuştu. FEV1 değeri operasyonla anlamlı ölçüde artmıştı (p < 0.05). Lezyonlu tarafın perfüzyonu da torakotomiden sonra anlamlı ölçüde artmıştı (p < 0.05) (Tablo 4).

FEV1 ve lezyonlu taraf perfüzyonunun, operasyon öncesi ve sonrası değerleri arasındaki değişim sırasıyla 0.14 ± 0.28 (0.75-(-0.33)) L ve % 10.54 ± 9.72 (32-(-2.2)) olmuştu. Torakotominin, FEV1 ve perfüzyon yüzdesinde neden olduğu artışlar arasında, % 95’lik güvenilirlik aralığında anlamlı korelasyon vardı (r = 0,7802) (Tablo 5 ve Grafik 1).

Discussion

Rezeksiyon düşünülmeyen hastalarda perfüzyon sintigrafileri ile ilgili çalışmaların sayısı azdır. Ampiyemli hastalarda erken dekortikasyonun etkisi, perfüzyon sintigrafisiyle araştırılmıştır [3]. Solunum fonksiyon testleri ise daha çok postoperatif komplikasyonların değerlendirilmesi için çalışılmıştır [4]. Pulmoner perfüzyon sintigrafileri ve solunum fonksiyon testleri, genellikle rezeksiyon hastaları için operabilitenin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır [5,6]. Akciğer grafilerinde lezyon saptanmayan künt toraks travmalı olgularda, aslında akciğer hasarının olduğu ve travmanın şiddetiyle orantılı olarak perfüzyon bozukluğunun 30 gün içinde düzeldiği, sintigrafik yöntemle gösterilmiştir [7].

Çalışmamız, rezeksiyon hastalarında akciğer sintigrafisi ve solunum fonksiyon testleri arasında saptanan korelasyonun, rezeksiyon dışı torakotomi hastalarında da olduğunu göstermiştir. Ayrıca operasyonun yararının değerlendirilmesinde perfüzyon sintigrafisi objektif bir yöntem olarak kullanılabilir. Yapılması nispeten daha kolay ve ucuz olan solunum fonksiyon testiyle, FEV1’de artış saptandığında, akciğerin hücre-doku düzeyindeki fonksiyonunu belirtebilen perfüzyonunun da arttığı söylenebilir.

References

1) Sümbüloğlu K, Sübüloğlu V. Biyoistatistik. İstanbul: Özdemir Yayıncılık, 1995:58-148.

2) Eren N, Özçelik C, Ener BK, et al. Early decortication for postpneumonic empyema in children. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1995;29:125-30.

3) Melenden JA, Barrera R. Predictive respiratory complication quotient predicts pulmonary compications in thoracic surgical patients. Ann Thorac Surg 1998;66:220-4.

4) Bollinger CT, Wyser C, Roser H, et al. Lung scanning and exercise testing for the prediction of postoperative performance in lung resection candidates at increased risk for complications. Chest 1995;108:341-8.

5) Corris PA, Ellis DA, Hawkins T, et al. Use of radionuclide scanning in the preopereative estimation of pulmonary function after pneumonectomy. Thorax 1987;42:285-91.

6) Eren N, Gözükara İ, Özgen G, ve ark. Kapalı toraks travmalarında akciğer perfüzyon bozukluğunun Tc-99m MAA ile araştırılması. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1989;16:126-30.