Abstract

Background:

In patients with diffuse left anterior descending (LAD) coronary artery atherosclerosis disease necessitating extensive endarterectomy during coronary bypass operation is known to have a good benefit to these kind of patients but with a very high risk. We present at this paper a study of patients with diffuse LAD coronary artery atherosclerosis disease whom undergoing coronary bypass grafting including methods of bypass, and early postoperative coronary angiography results.

Methods:

During January 1999 and December 1999, 729 patients were admitted to our hospital for coronary bypass grafting, twelve of them had LAD endarterectomy with left internal mammary artery (LIMA) anastomsed directly or using saphenous vein patch angioplasty. There were 10 men and 2 women with a mean age of 56.42 ± 7.87 years. Mean left ventricular performance score was 9.83 ± 2.82, end mean and-diastolic pressure was 17.42 ± 5.69. mmHg Each patient had 2.17 ± 0.85 grafts end 4 patients (33%) required multiple endarterectomies. Using cardiopulmonary bypass we performed blind endarterectomy to LAD and using LIMA directly to bypass the LAD for 7 patients and with saphenous vein patch in 5 patients. Postoperative one patient (8.3%) required intraaortic balloon and two patients (16.6%) required inotropic support. There was no perioperative infarction.

Results:

Postoperatively one patient (8.3%) developed atrial fibrillation and two patients (16.6%) ventricular arrhythmia whom were converted to normal sinus rhythm using amiodarone. There was no early or late deaths at a mean follow-up of 7.08 ± 2.97 months. All the patients were free of angina after operation. Control coronary angiography was performed to all the patients after 5.17 ± 2.33 months and was demonstrated 100% anastomotic patency, with good distal run-off in all the patients. The anterior segmental wall motion was improved in all the patients (p < 0.05).

Conclusions:

During coronary bypass grafting to patients with diffuse atherosclerosis disease an extensive LAD endarterectomy and use of a suitable graft as IMA can provide a good distal run-off which can improve the patients status.

Koroner arter hastalığının cerrahi tedavisinde, asıl amaç, canlı miyokardiyumu besleyen tam tıkalı veya anlamlı darlığı olan koroner arterlerin revaskülarizasyonudur. Koroner arter hastalığı lokal olduğunda direkt arteriyel veya safen ven grefti ile iskemik sahanın kanlandırılması teknik olarak mümkündür. Diffüz koroner arter hastalığında veya yaygın stenotik alanların varlığında komplet revaskülarizasyon için endarterektomi yapılması gerekmektedir [1]. Diffüz koroner arter hastalığında, özellikle sol ön inen koroner arter (LAD) sisteminde inkomplet revaskülarizasyona bağlı rezidüel lezyon kalması peroperatif ve geç dönem mortaliteyi etkileyen en önemli parametrelerden biridir [2].

Methods

1 Ocak 1999 - 31 Aralık 1999 tarihleri arasında 729 hastada koroner bypass ameliyatı gerçekleştirilmiş olup, bunlardan 12 hastada diffüz LAD hastalığına bağlı endarterektomi işlemi uygulandı. Bunların tümünde initernal mammaryan arter (IMA) bypass grefti olarak kullanıldı. Olguların 2'si bayan, diğerleri erkek olup ortalama yaş 56.42 ± 7.87 idi. Preoperatif olarak 6 hastada (%50) sigara içiciliği öyküsü, 8 hastada (%66) hipertansiyon öyküsü, 5 hastada (%42) diabet öyküsü, 3 hastada (%17) obesite, 2 hastada (%17) hiperkolesterolemi varlığı mevcuttu. 8 hastada (%66) geçirilmiş miyokardiyal infarktüs (MI) bulgusu mevcuttu. 2 hastada unstabil, diğerlerinde stabil angina pektoris mevcuttu. Hastaların preoperatif özellikleri Tablo 1'de verilmiştir. Preoperatif angiografik verilere göre, 4 hasta tek damar, 4 hasta 2 damar, 4 hasta 3 damar hastasıydı. Ortalama ventrikül performans skoru 9.83 ± 2.82, ortalama enddiyastolik basınç 17.42 ± 5.69 mmHg idi. Tüm operasyonlar total kardiyopulmoner bypass, orta derecede hipotermi (32 derece) ve tek doz antegrad St. Thomas II solüsyonuyla kristalloid kardiyoplejik arrest, topikal ıce slush altında gerçekleştirildi. Kros klemp kaldırılmadan önce sıcak kan kardiyoplejisi verildi. Endarterektomi kararı multipl LAD darlığı olanlarda preoperatif ya da 1 mm probe bile ilerlemediği diffüz LAD hastalıklarında intraoperatif verildi. Endarterektomi genelde kapalı yöntemle damar devamlılığı bozulmadan yapılmasına özen gösterildi. Endarterektomi materyali parçalanmadan arteriotomi hattından proksimale ve distale doğru damar dışardan sıvazlanarak traksiyon yöntemiyle [3] tek parça halinde çıkarılmaya özen gösterildi. Endarterektomi sonrası LAD arteriyotomisine İMA anastomozu direkt yapıldı. 10 mm geçen arteriotomilerde safen patchplasti yapılıp, üzerine İMA-AD anastomozu yapıldı (Resim1, 2).

Postoperatif 1 hastada inotropik destek ve 1 hastada intra aortik balon pompası (İABP) ve inotropik destek gerekti. Her hastaya ortalama 2.17 ± 0.85 greft bypass yapıldı, ortalama kros klemp süresi 41.08 ± 14.47, ortalama perfüzyon süresi 60.67 ± 18.01 idi. 4 hastada LAD yanında başka bir koroner damarada endarterektomi (LAD + RCA 3 hasta, LAD + diagonal 1 hasta) yapıldı (Tablo 2). Endarterektomi yapılanlarda ekstübasyonu takiben postoperatif birinci günde tiklopidin hidroklorür ve warfarin sodyum başlandı. Tiklopidin 2. ayda kesildi; Warfarin INR 2-2.5 civarında tutulacak şekilde 6'ıncı aya kadar kullanıldı. 6. aydan sonra 100 mg/gün asetilsalisilik asit ile antiagregan tedaviye geçildi.

Postoperatif dönemde hastalar 10. günde , 2 ve 6. aylarda rutin kontrolleri yapıldı. Tüm hastalara ortalama 5.17 ± 2.33 ayda (3 - 9 ay) kontrole çağrılarak kontrol angiyografileri yaptırıldı.

İstatistik:

Elde edilen değerlerin ortalaması ± standart sapması gösterildi. Karşılaştırma olarak Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi uygulandı. p < 0.05 olan değerler istatistiki olarak anlamlı bulundu.

Results

Hiç bir hastada erken mortalite (operasyondan sonraki 30 gün içinde) gözlenmedi. Hastalarımızın tümünde perioperatif miyokardiyal infarktüs saptanmadı. Perioperatif dönem miyokardiyal iskemi açısından EKG ve enzim (CPK-MB, SGOT, LDH) ile takip edildi. 2 hastada ventriküler aritmi, 1 hastada atrial fibrilasyon gözlendi. Ortalama yoğun bakım kalış süresi 1.42 ± 0.67 gün, ortalama hastanede kalış süresi 7 ± 1.35 gün idi. 1 hasta postoperatif birinci günde kanama nedeniyle revizyona alındı (Tablo3). Postperatif takip periyodunda mortalitemiz yoktu. Hastalar ortalama 7.08 ± 2.97 ay (3-12) takip edildiler. Tüm hastalarda fonksiyonel kapasite 1'di ve rekürren angina mevcudiyeti yoktu. Tüm hastalar sinüs ritmindeydi ve EKG'de postoperatif geçirilmiş MI, iskemik değişiklik yoktu. Kontrol anjiogramlarında tüm hastalarda greft açıklığı iyi idi ve distal run-off'lar mükemmeldi (Resim 1). Sol venriküler anterior duvar hareketleri düzelmeye doğru bir eğilim gösteriyordu. Ortalama enddiastolik basınç 14.5 ± 3.29 mmHg ve ortalama ventrikül performans skoru 9.33 ± 1.72 idi (p < 0.05) (Tablo 4).

Discussion

Koroner bypass cerrahisi başlamadan önce koroner endarterektomi koroner arter hastalığının tedavisi için ilk Bailey tarafından 1957 yılında rapor edilmiştir. Fakat işlem koroner bypass ile kombine edilmediğinden başarılı sonuçlar alınamamış ve yeterli taraftar bulamamıştır [4]. Koroner endarterektomi sonrası postoperatif infarktüs mortalite ve morbiditenin ana sebeblerindendir. İnfarktüs rezidüel obstrüksiyon, intimal flep, tromboz ve ateroemboliye bağlı olabilmektedir [5]. Önceki çalışmalarda erken perioperatif mortalite sıklığı %2-8 arasında değişmektedir. Bu oran endarterektomisi bypassa göre yüksek bir orandır. Son zamanlarda bu oran daha da azalmıştır [3]. Literatürde tek veya multipl endarterektomi yapılan hastalarda LAD endarterektomisi varlığında mortalitenin daha da arttığı belirtilmektedir [6,7]. Quereshi ve arkadaşları sol koroner sisteme endarterektomi yapılan hastalarında hastane mortalitesini %4 olarak bildirmiştir [8]. Bizim çalışmamızda hastane mortalitesi gözlenmemiştir. Literatürde koroner endartrektomiye giden hastalarda perioperatif miyokardiyal infarktüs oranı %1.5-19 arasında değişmektedir [1,9]. Bizim çalışmamızda hiçbir hastada perioperatif miyokardiyal infarktüs gözlenmemiştir. Koroner arter hastalığının cerrahi tedavisinde tıkanıklığın gerisine uygun bir arteriotomi ile greft anastomozu tercih edilmektedir. Diffüz koroner arter hastalığında veya 2'den fazla darlığı olan durumlarda riskli de olsa endarterektomi tercih gerektiren bir tekniktir. Bu risk LAD diffüz aterosklerotik hastalığında daha da artmaktadır. Koroner arter endarterektomisinde hala tartışılan 2 teknik vardır [10,11]. Kapalı teknik, küçük bir arteriotomiyi gerektirir ve rekostruksiyonu daha kolay yapılmaktadır. Bu tekniğin en büyük riski distal damardan inkomplet plak çıkartılması ve buna bağlı ameliyattan sonra septal dalların kan akımı azalmasıdır. Açık tekniği bu sorunu ortadan kaldırır, ana damar ve septal dallarından endarterektomi plağının görerek çıkartılmasına müsaade eder [10,12]. Yalnız bu teknik zaman gerektiren bir metoddur. Distal anastomoz yapılabilmesi için mutlaka rekonstrüksiyon amacıyla bir patch greft kullanılması gerekmektedir. Buna bağlı olarak miyokardiyal iskemi zamanı artmaktadır. Bazı yazarlar sağ koroner artere yapılan endarterektomilerde kapalı yöntemiyle yapılmasını daha uygun bulmaktadır. Bunun nedeni sağ koroner arterin yan dallarının az olmasındandır. LAD sistemini tutan endarterektomilerde ise septal ve yan dalların çokluğu, traksiyonun sağ koroner arterden daha zor olması nedeniyle açık tekniği ile endarterektomiyi tercih etmektedirler [13]. Buna karşın Gill ve arkadaşları intramiyokardiyal septal dalların diffüz koroner arter tutulumu olmadığı ve kapalı yöntemle yapılan endarterektomi sonrası yeterli akımın sağlandığı görüşünü savunmaktadırlar [1]. Bizim çalışmamızda diffüz LAD arter hastalığı olan ve endarterektomiye giden vakalarda miyokardiyal iskemi zamanının kısa tutulmasına, endarterektomi materyalinin tek bir parça halinde çıkartılmasına, arteriotominin çok uzun tutulmayarak nativ damarın devamlılığının sağlanmasına özen gösterildi. LAD darlıklarında diffüz darlık kısa segment ise arteriotomi bir miktar uzatılarak uygun anastomoz yatağı bulunduğunda, safen patchplasti ve üzerine LIMA anastomozu tercih edilmektedir. Diffüz hastalık tüm damarı tuttuğu durumlarda arteriotomi fazla uzatılmayarak (2- 2.5 cm) endarterektomi yapılmakta, arteriotomi alanına safen patchplasti yapılıp LIMA anastomozu yapılmaktadır. Operasyon girişinde endarterektomi ihtimali olan vakalarda arteriotomi 10-12 mm civarında tutulup kapalı endarterektomi yöntemi tercih edilmektedir.

LİMA grefti LAD bypassı için uygun bir greft olduğu bilinmektedir. Geçmişte bu greft endartrektomiye giden LAD bypassında nadiren kullanılmış [1]. Brenowitz ve arkadaşları [6] endarterektomi yapılan 2501 hastalık seride sadece 30 hastada LAD bypassı için LIMA grefti kullanmışlar. Loop ve arkadaşları [14] LİMA kullanımının geç dönem açık kalmasının daha iyi olduğunu vurgulamışlar. Biz klinik olarak LAD endarterektomisi sonrası bypasslama için IMA tercih edilmekte ve geç dönem greft açıklığının safen ven grefte göre daha fazla olacağı kanaatindeyiz. Bu amaçla geç dönem anjiografik çalışmalara ihtiyaç vardır. Ladowsky ve arkadaşları [15] 18 hastalık bir çalışmada LAD artere açık teknik ile endarterektomi, safen patch plasti ve IMA anastomozu uygulamışlar. Perioperatif MI oranı %11.1 ve 12 aylık takipte rekürren anjina %5.5 gözlenmiştir. Gill ve arkadaşları [1] LAD endarterektomisi yaptıkları 74 hastada kapalı tekniği tercih etmişler, perioperatif MI oranını %6.7, 36 aylık takipte rekürrent angina oranı % 14.7 tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda hiçbir hastada perioperatif MI gözlenmemiş, 7.08 ± 2.97 aylık takipte rekürrent anjina tespit edilmemiştir.

Beretta ve arkadaşları [16] yaptıkları çalışmada açık teknikle LAD endarterektomi yaptıkları 46 hastalık seride 30 ay sonra yapılan kontrol anjiyolarında İMA-AD açıklık oranını %90 tespit etmişlerdir. Gill ve arkadaşlarının [1] benzer çalışmada 36 ay sonra yapılan anjiyografik kontrolde %74 greft patensisi tespit etmişler, kontrol ventrikülografi sırasında duvar hareketlerinin istatistiki olarak düzeldiğini göstermişler. Bizim çalışmamızda 5.17 ± 2.33 ay sonra yapılan kontrol anjiyogramlarında İMA-AD açıklık oranı %100'dü. Bizim çalışmada da duvar hareketlerindeki düzelme de istatistiki olarak anlamlı bulundu (p < 0.05). Sonuç olarak diffüz LAD hastalığı veya LAD sisteminde 2'den daha fazla kritik darlığı olan vakalarda distal runoff sağlanması, erken ve uzun dönem açıklılığın sağlanması için kısa arteriotomi, tek parça halinde endarterektomi, miyokardiyal iskemi zamanının kısa tutulması ve LAD sahasının İMA grefti ile kanlandırılması gerektiğine inanmaktayız. Erken postoperatif anjiyografik değerlendirmemizde bunu desteklemektedir.

References

1) Gill IS, Beanlands DS, Boyd WD, et al. Left anterior descending endarterectomy and internal thoracic artery bypass for coronary disease. Ann Thorac Surg 1998;65:659-62.

2) Lawrie GM, Morris GC, Silvers A, et al. The influence of residual disease after coronary bypass on the 5-10 survival rate of 1274 men with coronary artery disease. Circulation 1982;66:717-23.

3) Asimakopoulos G, Taylor KM, Ratnatunga CP. Outcome of coronary endarterectomy: A case-control study. Ann Thorac Surg 1999;67:989-93.

4) Tezcaner T, Yorgancıoğlu C, Çatav Z, ve ark. Kompleks koroner revaskülarizasyon: Endartrektomi, patcplasti ve jump bypass. Türk Göğüs Kalp ve Damar Cer Derg 1998;6:379-90.

5) Djalilian AR, Shumway SJ. Adjunctive coronary endarterectomy: Improved safety in modern cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1995;60:1749-54.

6) Brenowitz JB, Kayser KL, Johnson WD. Result of coronary artery endarterectomy and reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:1-10.

7) Livesay JJ, Cooley DA, Hallman GL. Early and late results of coronary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:649-60.

8) Quereshi SA, Halim MA, Pillai R, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:852-9.

9) Lytle BW, Loop FD, Taylor PC, et al. Vein graft disease: The clinical impact of stenosis in saphenous vein bypass grafts to coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:831-40.

10) Goldman BS, Christakis GT. Endarterectomy of the left anterior descending coronary artery. J Cardiac Surg 1994;9:89-96.

11) Yamak B, Tasdemir O, Kızıltepe O, ve ark: Long-term results of reconstructions of the left anterior descending coronary artery in diffuse atherosclerotic lesions. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:745-54.

12) Mills NE. Coronary endarterectomy. Adv Cardiac Surg 1998;10:197-227.

13) Shapira OM, Akopien G, Hussain A, et al. Improved clinical outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting with coronary endarterectomy. Ann Thorac Surg 1999;68:2273-7.

14) Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of internal mammary artery graft on 10 year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314:1-6.

15) Ladowsk JS, Schatzlein MH, Underhill DJ, et al. Endarterectomy, vein patch and mammary bypass of the anterior descending artery. Ann Thorac Surg 1991;52:1187-9.

16) Sundt TM, Camillo CJ, Mendeloff EN, et al. Reappraisal of coronary endarterectomy for the treatment of diffuse coronary artery disease. Ann Thorac Surg 1999;68:1272-7.