Abstract

Infected aortic prosthetic graft material, aorto enteric fistula and poor patient state limits the indications of classical anatomical aortobifemoral bypass and thus favors the use of extra anatomical axillobifemoral bypass grafting as an alternative redo vascular procedure in aortoiliac occlusive diseases.

46 axillobifemoral bypass cases operated in the Istanbul Medical Faculty, Thoracic and Cardiovascular Surgery Department have been studied retrospectively. Distal flow patterns, graft materyal types and graft patency rates have been focused. It has been concluded that if a ringed graft was the material of choice and if the distal run-off was acceptable, the axillobifemoral bypass has as optimal results as anatomical procedures.

İlk axillo femoral bypass aortobifemoral ameliyatı tasarlanmış bir hastada yüksek operatif risk taşımasından dolayı yapılmıştır [1]. Bu prosedür başarılı olmasına rağmen, axillobifemoral greftler, ilk başlarda, özellikle aortik greft sepsisi gibi, anatomik aortobifemoral bypass’ın yapılamayacağı olgularda uygulanmıştır [2,3]. Daha sonraları, aortik sepsis, infekte eski greftlerde, aortoenferik fistüllerde, infekte aort anevrizmalarında, ciddi kardiyopulmoner riski olan hastalarda ve geçirilmiş batın operasyonlu hastalarda endikasyon bulunmuştur. Axillobifemoral greftlerin 5 yıllık patensi, 1970’lerde çeşitli literatürlerde %50 ile %80 arasında bildirilmiş olup bu oran standart aortobifemoral bypass greftlerin patensine göre düşüktür [4,5,6,7]. Bu düşük patens axillofemoral bypass uygulamasını sınırlamıştır. External ringli greftlerin uygulaması ve axillo bifemoral greftlerin konfigürasyonunun düzeltilmesi patense anlamlı düzenleme sağlamıştır.

Methods

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda 1985-1992 yılları arasında Axillo bifemoral bypass uygulanan 46 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların yaş dağılımı 38 ile 81 arasında olup ortalama 57’dir. Bu hastaların 2’si kadın 44’ü erkek idi. Bu hastalarda axillo bifemoral greft endikasyonları:

1) Abdominal Greft obliterasyonu (11 hasta)
2) Kardiyak nedenler ( 17 hasta)
3) Abdominal greft enfeksiyonu (6 hasta)
4) KOAH ve genel durum bozukluğuz (9 hasta)
5) Anostomoz ve preparasyon güçlülüğü (3 hasta)
46 hastanın 30’una ringli, 16’sına ringsiz greft kullanıldı. Ringli greft kullanılan hastalardan 7 tanesi oblitere greft nedeni ile ameliyat edildi. Bunlara daha önce;

1) Aortobifemoral bypass + femoropopliteal bypass (4 hasta)
2) Bilateral iliak anjioplasti + Aortobifemoral bypass (1 hasta)
3) Aortobifemoral bypass (2 hasta)

Bu 7 hastanın aortoperifik anjiografilerinde distal run off’un kötü olduğu saptanmıştır. Ortalama ankle radial index 0.20 olarak bulundu. Ringli greft kullanılan hastaların 17’sinde preoperatif, femoral ve distal arteryel hastalık yoktu. Distal runoff’lar iyi idi. Ringsiz greft kullanılan 16 hastanın 4 tanesi oblitere greft nedeniyle ameliyat edilmiştir.Bunlara da daha önce

1) Aortobifemoral bypass + profundoplasti (2 hasta)
2) Aortobifemoral bypass + fem. pop bypass (1 hasta)
3) Aortobifemoral bypass (1 hasta)
uygulanmıştır.

Bu hastaların anjografilerinde sadece profunda femorisin açık olduğu distal run off’ların kötü olduğu saptanmıştır. Ringsiz greft kullanılan 10 hastada femoral ve distal arteryel hastalık yoktu.

Ringli ve ringsiz greft kullanılan hastaların preoperatif durumları tablo 1’de görünmektedir.

Results

Hastalarımızda postoperatif komplikasyonlar olarak;

1) Kanama (4 hastada)
2) Seroma oluşumu (5 hastada)
3) Postop yara enfeksiyonu (3 hastada)
4) Greft enfeksiyonu (2 hastada ) görüldü.

Erken ve geç dönem greft patensi kullanılan greft materyali femoral arter ve distal arteriel hastalığın varlığına göre incelendi. Ringli greft kullanılan ve distal run-off’u iyi olan 17 hastada erken dönem tıkanıklık görülmedi. Patensi ortalama % 82.3 olarak görüldü.Ringli greft kullanılan ve run–off’u kötü 13 hastanın 4 tanesi erken tıkanıklık 6 tanesi geç tıkanıklık saptandı. 5 yıllık patensi % 24 olarak görüldü.

Ringsiz greft kullanılan distal run-off’u iyi 10 hastanın 1 tanesinde erken dönem 2 tanesinde geç dönem tıkanıklık saptandı ve patensi %70 olarak saptandı. Distal run-off’u kötü 6 hastanın 2’si erken 3’ü geç dönemde oblitere oldu.Patensinin %16 olduğu saptandı. Tüm hastaların patensleri tablo 2’de görülmektedir.

Discussion

Lewis, alt extremite bypassları için inflow olarak üst ekstremite arterini ilk kez kullanmıştır[8].Bu hasta rüptüre aort anevrizması idi. Blaidell infekte aort prostetik greftinde ilk kez bu extraanatomik bypass’ı kullanılmıştır.Burada dacron greft extraperitoneal olarak torasik aortadan sol femoral artere yerleştirilmiştir [9]. Moore ve arkadaşları 1970‘lerde 8 yılda 52 axillofemoral bypass bildirilmiş olup, 8 ve 10 mm Dacron greft kullanılmışlardır [5]. 2 yıllık greft patensini % 45 olarak saptamışlardır.

Axillo bifemoral bypass greftlerin, aortobifemoral bypass greftlere göre patensinin düşük olmasını açıklamak için, kullanılan prostetik materyalim tipi, axillo bifemoral greftlerin konfigürasyonu, bilateral veya unilateral olup olmadığı araştırılmıştır. Lo Gerfo ve arkadaşları 2 büyük seride, axillo bifemoral ve axillofemoral greftleri karşılaştırmıştır [10]. Axillo bifemoral greftlerin 5 yıllık patensinin axillofemorallere göre yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Bu tecrübeler uniform değildir. Ascer ve arkadaşları axillofemoral ve axillo bifemoral greftler arasında anlamlı bir fark bulamamışlardır [11]. Benzer şekilde, ringsiz greft materyalleri arasında anlamlı bir patens farkı bulamamıştır. Burrell ve arkadaşları Dacron ve PTFE greftler arasında anlamlı bir patens farkı saptayamamışlardır [12].

Kullanılan greft materyalinin konfigürasyonu önemlidir. C.H.A Wirittens ve arkadaşları radomize multisenter bir çalışmada flow splitter bifurkasyonlu greftlerin % 84 2 yıllık patens gösterdiği halde 90º bifurkasyonlu greftlerin % 38 patens gösterdiğini bidirmişlerdir [13]. Biz de hastalarımızda flow splitter greftler kullandık ve run off’u iyi vakalarda %82 patens saptadık.

Klinik olarak birçok axillo bifemoral greft tıkanmaları, hasta uykudayken olmaktadır [14,15]. Buna sebep olarak, hasta uykuda iken kardiak output’un düşmesi ve uyku esnasında iken eksternal greft kompresponu nedeniyledir. 1978’de ringli greftlerin kullanılmasıyla daha iyi sonuçlar alınmaya başlanmıştır. Schultz ve arkadaşları ringli greftlerle %75 5 yıllık patens bildirmişlerdir [16]. Harris ve arkadaşları ringli PTFE greftlerle 4 yıllık % 85 patens bildirmişlerdir [17]. Aynı yazarlar daha önceki çalışmalarında ringsiz greftlerle 1 yıllık % 51 patens saptamışlardır. Bizim çalışmamızda da ringli greft kullanılan ve run- off’u iyi olan seride % 82.3 patens olmasına karşın ringsiz greft kullanılan ve run-off’u iyi olan seride patens %70 olarak saptandı.

Femoral ve distal arteryel hastalığı yaygın olan, run-off’u kötü hastalarda, anatomik ve extraanatomik bypass ‘ların patenslerinin düşük olduğu çeşitli yayınlarda bildirilmiştir(18,19). Heyden ve arkadaşları distal run-off’u kötü hastalarda % 39 kümülatif patens bildirmiştir. Biz de çalışmamızda, run–off’u kötü vakalarda, ringli greftlerde % 23, ringsiz greftlerde % 16.6 patens saptadık.

Aorto bifemoral bypass aorto iliak tıkayıcı hastalıklarda standart ve iyi bir tedavi yöntemidir. Bu prosedür çok iyi uzun dönem patenslerine sahiptir. Fakat yüksek riskli hastalarda axillo bifemoral bypass’ların mortalitesi aoto bifemoral bypass’lardan açıkça düşüktür [20].

Tüm vasküler cerrahlar multi organ hastalıklı semptomatik aortailiak hastalığa sahip yaşlı hasta grubuyla gitgide daha çok karşılaşmaktadır. Run-off’u iyi hastalarda ringli greftle primer patens (5 yıllık) % 85’lere çıkmıştır. Sonuç olarak riskli seçilmiş hasta grubunda axillo bifemoral bypass’ın % 80 patensle kullanılabileceği, ringli greftlerin daha iyi sonuç verdiği, run-off’u kötü olgularda ringli ringsiz her iki grupta da patensin düştüğü saptanmıştır.

References

1) Louw JH: Splenic-to-femoral and axillary-to-femoral by-pass graft in diffuse atherosclerotic occlusive disease-Lancet: 1:1401-2,1963.

2) Blaisdaell WF, Holl AD: Axillary-femoral artery bypass for lower extremity ischemia. Surgery 54: 563-8, 1963.

3) Gorman JF, Douglas FM: Axillary-femoral artery bypass. Arch Surg 91:509-12,1965.

4) Parsonnctt V, Alpert J, Brief DK: Femorofemoral and axillofemoral graft: Compromise or preference. Surgery 67:26-31,1970.

5) Moore WS, Holl AD, Blaisdell FW: Late result of axillofemoral bypass grafting. Am J Surg 122-148-54,1971.

6) Eugone J, Goldstone J, Moore WS: Fifteen-year experince with subcutaneous bypass grafts for lower extremity ischemia. Ann Surg 186-177-83,1977.

7) Donaldson MC, Loura JC, Bucknam CA: Axillofemoral bypass a tool with a limited vole. J Vole Surg 3:757-63, 1986.

8) Lewis CD: A Subclavian artery as the means of bloodsupply to the lower half of the body. Br J Surg 48:574-5, 1961.

9) Blaisdell WF, De Mattei GA, Gauder PJ: Extraperitoneal thoracic aorto to femoral bypass as replacement for an infected aortic bifurcation prosthesis. Am j Surg 102:383-5,1961.

10) Lo Gerfo FW, Johnson WC, Garson JD, et al: A comparison of the late patency rate of axillobilateral femoral and axillounilateral graft. Surgery 81:33-40,1977.

11) Ascer E, Veith FJ, Gupta K, et al: Comparison of axillounifemoral and axillo-bifemoral bypass operation. Surgery 97:169-74,1984-

12) Burrell MJ, Wheeler JR, Gregory RT, et al: Axillofemoral bypass: A ten year review. Ann Surg 195:796-9, 1982.

13) Wittens C.H.C. Van Houtte, Van Urk H: European prospectivc randomised multicentre axillo-bifemoral trial. EurJVasc Surg 6:115-123,1992.

14) Mannick JA, Williams LE, Nasbeth DC: The late result of axillofemoral graft. Surgery 68:1038-40,1970.

15) Jarowenko MV, Buchbinder D, Shoh DM: Effect of external pressure on axillofemoral bypass graft. Arch Surg 183:274-6,1981.

16) Schultz GA, Sauvage LR, Mathisen SR, et al: A five to seven years experience with externally supported dacron prostheses in axillofemoral and femoroppliteal bypass. Ann Vasc Surg l:214,-23,1986.

17) Harris E. John, Taylor LM, Mc Connell DE: Moneto GL et al: Clinical result of axillobifemoral bypass using external supported polytetrafluoroethylene. Journal of Vasc Surg. 12:416-421,1990.

18) Heyden B, Volimar Vass EU: Principles for operation for combined aortoiliac and femoropopliteal occlusive lesions. Surg Gynecol Obstet. 151:519-24,1980.

19) Benson JR, Whelan TJ, Cohen A, Spencer FC: Combined aortoiliak and femoropopliteal occlusive disease: Limitation of total aorto femoropopliteal bypass. Ann Surg 163:121-30,1966.

20) Moson RA, Smirnov V, Newton GB, Giron F: Alternative procedure to aortobifemoral bypass grafting. J Cardiovasc Surg 30:192-7,1989.