Abstract

Videothoracoscopic techniques which have gained great access to thoracic procedures, around the world in the last 3 years, have been performed on 11 consecutive patients in our clinic with success. These procedures include (1) resection of apical bullae and pleurodesis in 4 patients; [2] wedge resection of pulmonary nodules in 1 patient; [3] excision of a medi- astinal tumor in l patient; [4] excision of pericardium and drainage of the pericardial space in l patient; [5] diagnostic thoracoscopy for the diagnosis and treatment of pleural disease. Postoperative pain was minimal in all patients. Non of the patients needed any narchotic analgesics. As the patients had very little pain, morbidity rates were very low. Postoperative complications such as athelectasis are expected to decrease with this procedure.

1910 senesinde [1] ilk olarak tarif edildiğinden beri torakoskopinin uygulama alanları plevral has talıkların teşhis ve tedavisiyle kısıtlı olmuştur. Son yıllarda endoskopik aletlerdeki gelişmeler ve cer rahi tekniklerin geliştirilmesi sonucunda bu pro sedürün uygulama alanları genişlemiştir. Bilindiği gibi endoskopik cerrahi metodlarının kullanımı ile genel cerrahi, jinekoloji, üroloji ve ortopedik cerra hi branşlarda bir devrim yaşanmıştır [2]. Bu endos kopik cerrahi metodlarının geliştirilerek toraksa uygulanmasıyla toraks cerrahisinde de bir devrim yaşanmaktadır. Daha evvel torakotomi ile yapılan birçok operasyon artık torakoskopik metodlarla ağrısız ve komplikasyon oranları düşük bir şekilde yapılabilmektedir.

Tarihçe

Endoskopi konusunda ilk kayıtlar Hipokrat'a aittir. Hipokrat anal fissürlerde rektal spekulum kullanılmasının faydalarını tartışmıştır. Stockholm Üniversitesi'nde tıp profesörü olan H.C. Jacobeus 1910 yılında ilk olarak sistoskop kullanarak tora koskopi yapmıştır [1,8,9,19,20]. Takip eden yıllarda da kendi ismiyle anılan "İntra plevral pnömoliz" tekniğini geliştirmiş ve tüberküloz tedavisinde o yıllarda kullanılan artifisyel pnömotoraks ile kol laps tedavisinin başarılı bir şekilde uygulanmasını sağlamıştır. Zamanla Torakoplasti tekniklerinin geliştirilmesi ve antibiyotiklerin kullanıma girme leri sonucunda tüberküloz tedavisinde pnömotoraks uygulaması kalkmıştır.

Daha sonraki yıllarda torakoskopinin kullanım alanı plevral hastalıkların teşhisi ve plörodez ile kısıtlı kalmıştır. Heine 1957'de ilk defa diffüz in terstisyel hastalıkların tanısında torakoskopik akci ğer biyopsisini bildirmiştir. 50'li yıllardan beri 80'li yılların sonuna kadar torakoskopik uygulamalar kısıtlı olarak uygulanmıştır. 1980'lerin başında tek nolojik ilerlemeler ve mikro kameraların geliştiril mesi vücut içindeki anatomik yapılan monitör ekranından izlenmesini mümkün kılmıştır [17,20,22]. Video endoskopik alet ve tekniklerdeki ilerlemeler diğer cerrahi disiplinlerde geniş kullanım alanı ya ratmıştır. Genel cerrahi, jinekoloji, üroloji ve orto pedik cerrahi branşlarında bu teknolojinin uygu lanmasıyla bir devrim yaşanmıştır. Son üç yıldır toraks cerrahisinde kullanım alanına giren, son ikiyıldır yaygın olarak kullanılan videotorakosko pi'nin, intratorasik hastalıklarda diagnostik ve te ropatik amaçla kullanımda göğüs cerrahlarına yeni ufuklar açtığı görülmektedir.

Methods

Eylül 1992 ile Haziran 1993 arasında yaşları 17 ile 65 arasında (ort. 39.5) değişen 5'i erkek 6'sı ka dın 11 vakaya videotorakoskopik girişim yapıldı. Vakaların 1'ine persistan Pnömotoraks, 3'üne 3ün cü kez nüx pnömotaraks, 1'ine Soliter Pulmoner Nodul, 1'ine mediastinal kistik kitle, 1'ine perikar diyal effüzyona bağlı kronik tamponad, 4'üne ise diğer tam yöntemleriyle tanı konulamayan plevral effüzyon veya plevral tümör nedeni ile müdahale edildi. (Tablo 1)

Ameliyat Tekniği

Bütün prosedürler genel endotrakeal anestezi altında ve çift lümenli tüp kullanılarak yapıldı. To rakoskopi uygulanacak taraf mekanik ventilasyon uygulanmayarak devre dışı bırakıldıktan sonra 10 mm çapında trokarla girilerek pnömotoraks oluşturuldu. Çift lümenli tüpün yarattığı kollapsın bütün vakalarda yeterli olduğu görüldü. Bazı ya zarların önerdiği gibi CO2 insuflasyonuna hiç bir vakamızda gerek duyulmadı [17]. Hasta standart posterolateral torakotomi insizyonu yapılacakmış gibi yan pozisyonda yatırılıp boyandı. Örtüler bütün hemitoraks açık kalacak şekilde örtüldükten sonra operasyona geçildi. Anestezi bu sırada tora koskopi yapılacak tarafı havalandıran tüpü klampe ederek devre dışı bıraktı. İlk trokar giriş yeri için genellikle tercih edilen lokalizasyon mid aksiller hatta 7inci interkostal aralıktır. Cilde yapılan 2 cm'lik insizyondan sonra toraks duvar katları inter kostal aralığa kadar makas ile disseke edildi. Bu se viyede 10 mm'lik trokar ile toraksa girildi. Bazı ya- zarlar bu işlemden önce ince bir iğnenin perkutan olarak toraks içine sokularak iatrojenik pnömotoraks oluşturulması gerektiğini ileri sürmekteyseler de, gerek bizim gerekse birçok kliniğin görüşü bunun gereksiz olduğu yönündedir. Sokulan trokarın ucundaki koruyucu perdenin akciğeri korumakta yeterli olduğu görüldü. Sokulan 10 mm'lik trokarın içinden tora koskop geçirilerek akciğerin yüzeyi, varsa yapışıklıklar ve toraks duvarı gözlemlendi, ilk tro kar sokulduktan sonra hızla iatrojenik pnömotoraks gelişti. Eğer oluşan pnömotoraks tam ve yeterli değilse çift lümenli entübasyon tüpünün o taraf akciğere giden kanalı dekonnekte edilerek aspiratör yardımı ile aspire edildi ve içerdeki havanın daha hızlı boşaltılması sağlandı. 2inci ve 3üncü trokarlann giriş yerlerine karar verildikten sonra ihtiyaca göre 5,10,12 veya 18 mm'lik trokar larla yeni delikler açıldı. Genellikle tercih edilen lo kalizasyonlar 5inci veya 6ncı interkostal aralık ön ve arka aksiller hatlardır. Buralardan akciğer pens leri sokularak akciğer ekarte edildi ve hemito raksın diyafragmatik ve mediastinal bölgelerini de eksplorasyonu tamamlandı. Var olan yapışıklıklar endo makas ve endo hooklar yardımı ile koterize edilerek açıldı. Genellikle 3 trokar deliği toraks içindeki manipülasyonlar için yeterli olmaktaysa da, gerek duyulan vakalarda 4üncü hatta 5inci de likler açıldı.

Endo pens, makas, aspiratör gibi aksesuarlar, değişik kalınlıklarda imal edilmişlerdir. Fakat hepsi 5,10 ve 18 mm'lik trokarlardan geçerler. Kul- landığımız endo staplerler iki firma tarafından üretilmekte olup, 3cm boyunda olanı 12 mm'lik, 6 cm boyunda olanı ise 18 mm'lik trokardan geçebilmektedir. Cerrahların becerilerinin art masını takiben, torakoskopi sırasında toraks içinde sütür gerektiren organ ve lezyonlara dikiş koymak mümkün hale gelmiştir. Gerekli görülen vakalarda torakoskopik iğne tutma pensleri ile atılan dikişi takiben özel bir teknikle toraksın dışındaki iplerle düğüm atıldı ve sapan şeklindeki aleti ile toraks içine itilerek düğüm oturtuldu.

Kanama kontrolünü takiben hava kaçağı olsun veya olmasın, l adet toraks dreni açılan delikler den birinden konarak operasyona son verildi. Su altı drenajına bağlanan dren eğer hava kaçağı olmamışsa, operasyonu takip eden 24 saatin so nunda, hava kaçağı varsa hava kaçağının kesilme sini takip eden 12-24 saat sonra alındı.

Results

Şimdilik mortalite oranı O bulunan metodda or talama operasyon zamanı 2.1 saattir. (Operasyon zamanını uzunluğu vaka sayısı arttıkça kısalmaktadır) Dren alma zamanı 2.6 (36 saat-4 gün arasında) gündür. Hastanın operasyon sonrası has tanade kalım süresi ortalama 3.9 (3 ila 6 gün arası) gündür.

Parenteral analjezik ihtiyacı dren takılan her hangi bir hastadan fazla olmamıştır. Hastaların hiçbiri narkotik analjezik ihtiyacı göstermemiş olup, operasyon öncesi yapılan premedikasyon dışında narkotik analjezik almamışlardır. Sadece ilk 12 ila 24 saat konvansiyonel analjezikler uygu lanmıştır (Metamizol).

Discussion

Hans Christian Jacobeus [1] 1910 yılında ilk ola rak bir sistoskop yardımı ile viseral plevrayı tetkik etmek için torakoskopi yapmıştır. Yakın zamana kadar torakoskopi plevral kaviteyi sadece l kişinin görebileceği aletlerle yapılmaktaydı. Son yıllardaki video kameri teknolojisindeki gelişmeler, toraks içindeki patolojilerin aynı anda birden çok kişi tarafından tetkik edilmesini sağlamakla kalmamış, perkutan endoskopik aletlerdeki gelişmeler tora koskopi metodunun teröpatik amaçlarla da kul- lanılabilmesini sağlamıştır [17].

Torakoskopinin avantajlarından biri, bu pro sedürün diğer bütün torakotomilere (ufak ve adele koruyucu insizyonlar dahil) kıyasla daha az inva ziv ve daha az morbid bir metod olmasıdır. Video torakoskopik operasyon uygulanan hastalarda majör adeleler kesilmemekte, kotlar birbirinden ayrılmamakta, eklemlerinden disloke olmamakta, kırılmamakta, tendonlar, sinirler ve damarlar harab edilmemektedir [17,21,22]. Göğüs kafesinin bütünlüğü bozulmadığı ve travmatize edilmediği için yapılan insizyonların sayısı veya toplam uzun luğunun postoperatif ağrı ve hastanın iyileşme pe riyodu üzerinde negatif bir etkisi görülmemiştir. Bir diğer avantaj; video teknolojisi sayesinde ışık kaynağı, büyültme ve görüntülemenin açık metod lara göre birçok olguda daha üstün olmasıdır. En doskopik aletler ve cerrahi yeteneğin ilerlemesi so nucunda torakoskopik cerrahi müdahale yapılan olguların çeşit ve sayısı artacaktır. Kısa tecrübe mize rağmen; biebektomi, bul rezeksiyonu, sempa tektomi, perikardiyektomi, soliter pulmoner nodül rezeksiyonu gibi birçok operasyonun açık metod lar ile kıyaslanabilecek kadar kolaylıkla ve kısa za manda yapılabileceğini saptadık.

Torakoskopinin avantajlarını tartışırken posto peratif ağrı ve pulmoner fonksiyonların korunması üzerinde önemle durulması gerekmektedir. Gerek bizim gerekse torakoskopi uygulayan bütün kli niklerin [17,21] ortak kanısı hastaların postoperatif dönemde az ağrı duydukları ve toraks dreni alındıktan sonra yapılan prosedüre bağlı ağrı şikayetlerinin çok az olduğudur. Bizim 11 olguluk serimizde hiçbir hastamıza operasyon öncesi yapılan premedikasyon dışında narkotik analjezik yapılmamış olup, konvansiyonel analjezikler ye terli olmuştur. Torakoskopi sonrasında hastaların pulmoner fonksiyonlarının da torakotomi yapılan olmuştur. Torakoskopi sonrasında hastaların pul moner fonksiyonlarının da torakotomi yapılan va kalara göre daha iyi olduğu görülmektedir. Hasta lar postoperatif fizyoterapiye daha istekli katılmaktadır. En önemli komplikasyonlardan biri olan atelektazi oranı torakoskopi yapılan hastalar da torakotomi yapılan hastalara kıyasla çok daha az görülmektedir. Atelektazi olan bir hastamız fi zyoterapi ile derhal normale dönmüştür. Birçok hastanın postoperatif dönemde hastanede kalım süreleri kısalmıştır. Hastaların çoğunun postopera tif 10 ila 14üncü günlerde preoperatif aktivite sevi yelerine tamamen döndükleri saptanmıştır [21].

Torakoskopi idiopatik plevral effüzyonlarda di- agnostik olarak, malign plevral effüzyonlarda plö- rodez ile effüzyonların tekrarını önlemek amacıyla kullanılmaktadır. Bu sırada yapılan biyopsi ile var olan plevral kitlenin de kesin tanısı konmaktadır [4,5,8,10,11,12,13,14,17,19,21,22]. Ampiyem tanısı alan hasta lara kısa süre öncesine kadar torakoskopik müdahale yapılmazken, artık erken (3-4 hafta içinde) müdahale edilerek torakoskopik dekortika syon yapılan hastalarda şifa bildirilmektedir(17).

Daha evvel torakotomi ile biyopsi yapılan diffüz parankimal akciğer hastalığı bulunan hasta- larda torakoskopik biyopsi tercih edilen yaklaşım olmuştur [17,22].

Diğer standart prosedürlere kıyasla daha az in vazif olması ve azalan morbidite nedeniyle birçok hastalıkta torakoskopinin rolü artmıştır. Tanı kona mayan pulmoner nodüllerde, benign hastalıklarda gereksiz torakotomiden kaçınmak için ve yüksek diagnostik yüzdesi nedeniyle torakoskopi yapıl maktadır. Sistematik terapiye başlayabilmek için kesin tanı konması gereken pulmoner metastaz ların tanısında ve izole metastazların çıkarılmasın da da geniş bir rol olmaktadır. Düşük pulmoner re zervi bulunan (FEV1<1.0L), torakotomiye elverişli olmayan, yeterli evreleme yapılmış periferik yerle şimli Tl N0 primer akciğer kanserli hastalarda to rakoskopik wedge rezeksiyon küratif olabilir. Bu hastalarda mediastinal lenf nodlarından örnekleme yöntemiyle (sampling) biyopsi alınmalı ve rezeksi yon sınırlarının tümör yönünden negatif olmasına dikkat edilmelidir [6,7,22]. Pulmoner rezervi torako tomiye müsait olan bütün primer akciğer maligni telerinde torakotomi yapılarak tümörün gerektir diği rezeksiyon ve mediastinal lenf disseksiyonu, yapılmalıdır.

Her ne kadar literatürde ve kişisel görüşme lerde yukarıdakilerden başka birçok patoloji de başarılı torakoskopik girişimler bildirilmekteyse de, bu hastalıklarda torakoskopinin rolü henüz tartışmalıdır. Bunlar, Akalazya da ösofagomyoto mi, ösofageal leimyomların ekstirpasyonu, teşhis konamamış şüpheli vertebra metastazları, disk hernisi, disk apseleri gibi spesifik spinal has talıklar, kunt ve penetran toraks travmaları PDA ligasyonu ve kompresyon yapan büllöz akciğer hastalıklarıdır. Lobektomi ve pnömonektomi gibi uygulamalar yapılmaktaysa da, şimdilik bu tür re zeksiyonların rutin hale gelmesi için zaman erken dir. Gelecekte optik sistemler, aletler ve teknikler geliştikçe bu tür majör rezeksiyonlar daha güvenli olarak yapılabilecektir.

Videotorakskopi yeni bir cerrahi teknik değildir; toraks cerrahisi disiplininin ana ve standart prensiplerinin kullanıldığı değişik bir yaklaşımdır. Prensipleri göğüs cerrahları tarafından kolaylıkla kavranmakta ve bütün dünyada göğüs cerrahisi uygulamaları arasında bir alternatif olarak yerini almaktadır. Bu yöntem minör cerrahi müdahale değildir. Tam tersi, minimal invaziv tekniklerin kullanıldğı, majör, kompleks bir intratorasik cerrahi metoddur. Hızla gelişen bu cerrahi müdahale tekniği, kısa deneyim süremizde dahi toraks cerrahisinin geleceği için bizleri ümitlendirmektedir. Bu metodun zamanla kapasite ve sınırlarının daha iyi tarif edileceği muhakkaktır. Torakoskopinin, Göğüs Cerrahisi üzerindeki etkisinin Laparoskopik Kolesistektominin Genel Cerrahi üzerindeki derin etkisi daha belirgin olacağı görüşündeyiz.

References

1) Jacobeus HC: Possibility of the use of cystoscope for investigation of serous cavities. Munch Med Woc- henschr 57:2090-2,1910.

2) Değerli Ü: Gastrointestinal sistemin cerrahi endos- kopisi. Cerrahi gastroenteroloji, s:521-532,1984.

3) C. Frederick K. MD: Thoracoscopy. Current Contro- versies in Thoracic Surgery. p:113-120,1986.

4) Oakes D. MD, John P. Sherck MD, James BD, Mark MD: Thoracoscopy: Its use for diagnosis and thera- py. Current Controversies in Thoracic Surgery. p:101-106,1986.

5) David H, Martin MD, Michael T. Newhouse, Md Thoracoscopy: A clinical perspective. Current Con- troversies in Thoracic Surgery p :107-112,1986.

6) Ginsberg RH: Limited Resection in the treatment of stage l non-small cell lung cancer: An overview. Chest 96;50S-1S, 1989.

7) Pastorine U, Valente M, Bedini V, et al: Limited re- section for stage l cancer. Eur J Surg Oncol 17:42-6, 1991.

8) Halezeroğlu H, Semih Dr: Torakoskopi (plörosko- pi)'nin plevra ve akciğer hastalıklarının tanısmdaki yeri. s:8-9,1992.

9) Custardoy J, Chiner E, Herrejon A, Alcacer F, Marin Pardo J: Tuberculosis Pleural: Rentabilidad de la to- racoscopia. An Med Interna 6(2) p:67-70,1989 Feb.

10) Boutin C, Viallat JR, Cargnino P, et al: Thoracoscopy in malignant pleural effusions. Am Rev Resp Ds 124:588,1981.

11) Boutin C, Astoul P, Seitz B: The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pleural effu- sions. Lung, 1990,168, Suppl p:1113-21b.

12) Van Gelder T, Hoogsteden Hc, Vandenbroucke jp, Van Der Kwast TH, Planteydt HT: The influence of the diagnostic technique on the histopathological diagnosis in malignant mesotelyoma. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 418(4), p:315-7, 1991.

13) Faber LP: Surgical treatment of asbestos related di- seases of the chest. The Surgical Clinics of North America, Vol 68, Num 3, p:525-44,1988.

14) Martensson G: Thoracoscopy in the diagnosis of ma- lignant mesotelyoma. Poumon Coeur. 37(4) p:249- 51,1981.

15) PD Ridley, FRCS (Ed), and MV Braimbridge, FRCS: Throacoscopic debridement and pleural irrigation in the management of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 51:461-4,1991.

16) Naunheim KS, Andrus CH: Thoracoscopic drainage and resection of giant mediastinal cyst. Ann Thorac Surg. 55:156-158,1993.

17) Mack MJ, Aronoff RJ, Acuff TE, Douthit MB, Bow- man RT, Ryan WH: Present role of thoracoscopy in the diagnosis and treatment of diseases of the chest. Ann Thorac Surg. 54:403-9,1992.

18) Jackson AM, Ferreira AA: Thoracoscopy as an aid to the diagnosis of diaphragmatic injury in penetrating wounds of the left lower chest. A preliminary re- port. Injury, 7(3) p:213-7,1976.

19) Brandt HJ, Loddenkemper R, Mai J: Atlas of Diag- nostic Thoracoscopy. p: 8,1985.

20) Viskum K: Contrindications and complications of thoracoscop. Pneumologie; 43:57-9,1989.

21) Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, Mackenzie JW: One hundred Consecutive Patients Undergoing vide-assisted thoracic operations. Ann Thorac Surg 54:421-426,1992.

22) Landreneau RJ, et al: Thoracoscopic resection of pul- monary lesions. Ann Thorac Surg 54:415-20,1992.