ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
BRIDGING TO HEART TRANSPLANTATION BY MECHANICAL ASSIST SYSTEMS: PATIENT AND DEVICE SELECTION
Deniz Süha Küçükaksu, Erol Şener, Oğuz Taşdemir
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara

Abstract

The use of mechanical circulatory support systems becomes more popular either as a bridging to transplantation or recovery method, or as a destination therapy by permanent device implantation for the end stage heart failure patients. Due to the shortage of donor organs, various mechanical systems are used for bridging to transplantation purposes. However, successful results are possible with proper device and patient selection. The cardiac and extracardiac conditions are too important in patient selection, likewise, the device which fulfils the patient’s clinical needs should be chosen. In recent years, micro axial flow pumps such as DeBakey VAD and Jarvik 2000 are attracting more attention besides popular pulsatile systems like Novacor LVAD, HeartMate LVAD, Thoratec VAD and CardioWest TAH. The idea of “pacemaker implantation” for end stage heart failure patients looks possible by the ease of implantation and post surgical maintenance of those miniature devices for “reverse modeling” and “bridging to transplantation” purpose

Günümüzde kalp yetersizliği 45 yaş üstü insanlarda nüfusun %2.5’ini etkileyen önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Yakın bir gelecekte özellikle yaşlı nüfuslu ülkelerde insidansın artması ile daha da önem kazanacağı ön görülmektedir [1]. Amerika’da yaklaşık 5 milyon insanın kalp yetersizliğinde olduğu, bunların %35’inin New York Heart Association (NYHA) klas I, %35’inin NYHA klas II, %25’inin NYHA klas III ve %5’inin NYHA klas IV’te olduğu bildirilmektedir [2]. Hastaların büyük çoğunluğunda farmokolojik tedavi ile sürvi ve semptomlarda düzelme sağlanırken, son dönem olgularda ise transplantasyon halen en ideal biyolojik çözüm olmaya devam etmektedir. Ancak en iyi organizasyonlarda bile kalp transplantasyonu programına alınan hastaların en fazla %10’una organ bulunabilmekte, büyük bir çoğunluk hasta hiçbir şey yapılamadan kaybedilmektedir. Donör organ eldesinin arttırılması için büyük çabalar harcanmasına rağmen son 8-10 yıldır, yıllık donör kalp eldesinde plato fazı izlenmekte, ortalama ancak 3500 organ implante edilebilmektedir [3]. Halbuki bu süreçte transplantasyon bekleyen hasta sayısı 3 kat artmış bulunmaktadır. Bunun doğal sonucu olarak listelerdeki bekleme süreleri uzamaktadır ve ABD’de bu süre ortalama 200 günü geçmekte, hastaların %40’ı bir yıldan fazla bir süre beklemektedirler [4].

Hasta Seçimi

Bir yıllık yaşam ihtimali %50 civarında olan bu hastaların her ay %8’inin hastanelere yatırıldığı ve bu olguların yüksek oranda mortaliteye sahip oldukları görülmektedir [5,6]. Bu nedenle transplantasyon öncesi dönemde hastaların hayatta kalabilmeleri için belli bir algoritm içinde uygulanan köprüleme işlemleri geliştirilmiştir (Tablo I). Bu şekilde hastaların hayatta kalabilmeleri yanında uç-organ fonksiyonlarının korunarak, kontrendike hale gelmeleri de önlenebilecektir. Bu durum, uç-organ hasarı ile transplantasyon olan olgulardaki transplantasyon sonuçlarının düzelmesini de sağlayacaktır. Mekanik köprüleme izlemleriyle kardiyopatililerde de “recovery” olasılığını gösteren hasta serilerinin artması bu sistemlere yönelimin bir başka yönünü oluşturmaktadır [7-11]. Ayrıca çeşitli nedenlerle transplantasyon yapılamayan (ko-morbid hastalıkları, ileri yaş, vb.) büyük bir hasta grubu vardır ki, bunlar içinde mekanik sistemler tek çözüm olarak görülmektedir [4]. Yine bazı çalışmalarda kalp transplantasyonu sonrası kötü sonuçlara sahip hasta gruplarında da (kadın, siyak ırk, ileri yaş, vb.) kalp transplantasyonu yerine kalıcı mekanik sistemlerin tercih edilmesinin daha avantajlı olacağı bildirilmektedir [4]. Bütün bu nedenler mekanik sistemlerin gerek köprüleme, gerekse kalıcı kullanımlara olan ihtiyacın giderek artacağını düşündürmektedir ki, yapılan bir çalışmada yılda 70.000 civarında Amerikalı hastanın bu işleme ihtiyaç duyulabileceği tahmin edilmiştir [12].

Son yılarda mekanik sistemlerin endikasyonları yukarıdaki açılımlar nedeniyle biraz daha genişlemiştir. Temel endikasyon kalp transplantasyonu bekleyen hastalardır (Tablo II). Uzun yıllardır bu grup hastalarda hemodinamik bozulma ve ani detoriasyon olduğunda mekanik destek cihazların kullanımı önerilmekte idi. Ancak son yıllarda bu noktadaki hastalara sadece sol ventrikül destek cihazlarının (SVDC) kullanımının uygun olmadığı, biventriküler ya da total yapay kalp (TAH) kullanımının daha uygun olduğu bildirilmektedir [13]. Başarılı sol ventrikül asist sistem sonuçları, uygun hasta seçimi ve implantasyon zamanlamasına bağlıdır. Hemodinamik açıdan bozulan hastalara “akut implantasyon” gerekirken, bekleme listesinde iken en az 15 gün süre ile (+) inotropik/vazodilatatör tedaviyle düzelmeyen hastalara “elektif implantasyon” önerilmektedir [6,14-16]. Optimal medikal tedaviye rağmen multi-organ yetersizliği gelişen hastalara implante edilen sol ventrikül destek cihazları başarılı olamamaktadır. Böylece SVDC uygulamalarının “resusitative” implantasyonundan öte “semielektif” implantasyonuyla daha iyi köprüleme ve transplantasyon sonuçlarına ulaşılması hedeflenmektedir.

Sol ventrikül destek cihazı implantasyonu planlanan hastada kardiyak ve non-kardiyak bazı durumları çok detaylı incelemek gerekir. Bunlardan sağ kalp yetersizliği, perioperatif mortalitenin en önemli nedeni olması açısından çok önemlidir. Kronik kalp yetersizliklerinde pulmoner vaskuler rezistans (PVR) yükselir. Transplantasyon veya SVDC implantasyonundan sonra çoğunlukla geri döner. Ancak sol yetersizliğe bağlı ciddi hasarın geliştiği sağ ventrikül yetersizliğinde, sadece SVDC implantasyonu, erken dönemde biventriküler destek gereksinimine yol açar. Bazı çalışmalarda bu oran %11 olarak bildirilmektedir [17]. Preoperatif ortalama pulmoner arter basıncının (PAP) 40 mmHg’den düşük olması, sağ ventrikül strok work indeksinin (RVSWI) 300 mmHg/ml/m2 ya da 7 gram/m2’den düşük olması, santral venöz (CVP) > 20 mmHg’den olması; SVDC implantasyonu sonrası sağ ventrikül (RV) için ilave bir destek cihazı gereksiniminin en güçlü prediktörleri olarak gösterilmektedir [15,17,18]. Düşük kardiyak indeksi ve normal PAP veya PVR’li olgularda, SVDC implantasyonu sonrası artan RV önyükü ve septal desteğin azalması ile RV yetmezliği gelişebilir. Bu nedenle düşük PAP, aynı zamanda, gelişebilecek bir sağ ventrikül yetersizliğinin risk faktörü olarak belirlenmektedir. Ayrıca CVP > 20 mmHg, transpulmoner gradient > 16 mmHg ve SVDC implantasyonuyla 10 mmHg’dan az pulmoner arter basıncı düşmesi de sağ ventrikül disfonksiyonunun prediktörü olarak gösterilmektedir [9].

"Bridging to Transplantation" uygulamaları
Mekanik dolaşım desteklerinin endikasyonları ve kontrendikasyanları

Kapak Hastalıkları

Ciddi aort yetersizliği olan olgularda (> II°), SVDC ile ventriküler basıncın düşmesi, ortalama arteriyel basıncın artmasına bağlı regürjitanı akımın fazlalaşması, SVDC performansını negatif yönde etkiler. Bu gibi durumlarda aortik kapağın basitçe sütüre edilmesi gerekebilir. Prostetik kapaklı olgular tromboemboli riski açısından ilave bir risk yaratırlar. Aort kapak replasmanlı bir olguda SVDC mutlak gerekli ise, kapağın üst seviyesinden greft ile sistemik dolaşımın dışında bırakılmaları sağlanabilir. Ciddi mitral stenozları, cihazın maksimal dolumu ve performansını bozabilir. Mitral yetmezlik, cihaz desteğinde sorun yaratmaz, ancak “weaning” yapılacak olgularda onarım yapılmalıdır. Triküspid regürjitasyonu pulmoner hipertansiyonun gerilemesi ile düzelir, onarım gerektirmez.

İskemi

Özellikle sağ sistem için implantasyon anında koroner bypass işlemi gerekebilir. Sol sistem için “recovery” beklenen olgular dışında gerekli değildir.

İntrakardiyak şant

Preoperatif mutlak değerlendirilmeli ve patent foramen ovale varsa SVDC implantasyon öncesi kapatılmalıdır. İşlem esnasında transözafageal ekokardiyografi (TEE) ile kontrol edilir. Şant; bubble emboli yanında sol ventrikülün (LV) dekompresyonuna bağlı sağ-sol shunt ile hipoksi nedeni olabilir.

Aritmi

Medikal tedaviye cevapsız, tekrarlayan ventriküler aritmiler varlığında SVDC yerine biventriküler destek önerilmektedir [19].

Nörolojik fonksiyonlar

Kardiyak arrest gibi çeşitli nedenlerden sonra SVDC implantasyonu düşünülen hastalarda nörolojik fonksiyonlardan emin olunmalıdır. Geri dönüşümsüz nörolojik hasarlı olgularda SVDC implantasyonu yapılmışsa, sistemin durdurulması etik açıdan uygundur. Nörolojik açıdan uygun olan olgularda mekanik desteği tolere edip, edemeyecekleri yönündeki psikiyatrik değerlendirme de çok önemlidir.

İnfeksiyon

Postoperatif dönemdeki en önemli sorunlardan biridir. Preoperatif kan kültürleri negatif olmalıdır. Sol ventrikül destek cihazlı olgularda T lenfosit fonksiyonlarında depresyon geliştiği için özellikle mantar infeksiyonlarına karşı duyarlılık söz konusudur. Preoperatif tespit edilen infeksiyonlar kontrol altına alınmalı ve yok edilmelidir. Özellikle ateş olmaksızın yüksek beyaz küre (> 15000 mm3) Hepatik Fonksiyonlar

Özellikle koagülasyon sistemi açısından önemlidir. 16 saniyeden uzun protrombin zamanının varlığı, SVDC sonrası çok ciddi kanama problemleri yaratır. Bu hastalarda yoğun kan ve kan ürünleri kullanımı sağ ventriküler disfonkisyonuna yol açarak sistemi olumsuz etkiler. İntravenöz K vitamini, taze dondurulmuş plazma verilmesi ile koagülasyon bozuklukları preoperatif düzeltilmelidir. Bu olgularda peroperatif olarak serine proteaz inhibitörlerinin kullanımı kısmen yararlıdır. Karaciğer fonksiyonları açısından yüksek bilirubin düzeyleri sürvi için en önemli prediktördür. Özellikle 3 mg/dl üzerindeki total bilirubin düzeyleri SVDC açısından yüksek risk taşır [21].

Böbrek Fonksiyonları

Renal yetmezlik, postoperatif mortalitenin en güçlü göstergesidir. Bu nedenle diyaliz bağımlı hastalarda veya kreatinin > 5 mg/dl olan olgularda implantasyondan kaçınılmalıdır. BUN düzeyi 40 mg/dl’nin üzerinde olan olgularda sürvi %46 iken, 20 mg/dl altındaki olgularda %76 olarak verilmektedir [21]. Renal fonksiyonların direkt göstergesi idrar çıkışıdır. Diüretik tedaviye rağmen 30 ml/saat’ten az idrar çıkışı en yüksek risk durumudur. Hafif ve orta derecede renal bozukluklar SVDC implantasyonuyla düzelmektedir [22].

Akciğer Fonksiyonları

Akut respiratory distress sendromu veya obstrüktif / rekstrüktif hastalık durumları mekanik desteklemeye kontrendikedir. Çoğu pulmoner ödemli hastalarda SVDC sonrası düzelme gelişmektedir. Ancak ventilatör bağımlı olgularda mortalite normalin 3 katı olmaktadır [18].

Vücut yüzey alanı

Seçilen cihazın büyüklüğüne göre önem taşıyan bir kriterdir. vücut yüzey alanı (BSA) < 1.7 m2 olanlarda Novacor, HeartMate gibi pulsatil SVDC’lerin veya TAH kullanımı önerilmemektedir. Küçük vücutlu insanlarda (çocuklar, kadınlar vb.) daha çok Thoratec ya da aksiyel flow pompaları (DeBakey VAD v.b.) kullanılabilir. Küçük göğüs boşluklarında TAH, vena kavalara ve pulmoner venlere bası yaparak ciddi sorunlar yaratmaktadır [24]. Ayrıca uygulanacak sistemler konusunda hastanın tercihi, sol ventikülde trombüs olup olmadığı ve önceki kardiyak operasyon hakkında detaylı bilgi sahibi olunmalıdır.

Bütün bu detaylı incelemelerin sonucunda amaç mekanik destekten en fazla yararlanacak hastayı belirlemektir. Bu nedenle çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir. En yaygın kullanılanlardan biri APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation II)’ye göre skoru 11-20 arasında olanlar en fazla yarar görenlerdir [25]. Aynı şekilde Colombia grubunun 7 parametreye göre;

- İdrar output’u < 30 ml/saat 3 puan

- CVP > 20mmHg 2 puan

- Mekanik ventilasyon 2 puan

- PT zamanı > 16 saniye 2 puan

- Reoperasyon 1 puan

- WBC > 15,000/mm3 0 puan

- Ateş > 38.5 °C 0 puan

belirlediği risk analizinde 5 puan ve üstünde toplam puanı olanlarda mortalite riski yüksek bulunmaktadır [18]. Hasta seçimindeki kritik nokta; medikal tedavi ile düzelebilecek ve mekanik bir destekten kaçınılabilecek hasta ile uç-organ hasarı sonucu transplantasyon için uygun olmayan bir aday haline gelebilecek hasta arasındaki sınırı belirleyebilmektir. Bu nedenle uygun aday belirlenir, belirlenmez, 12 saat içinde implantasyon gerçekleştirilmelidir [18].

Cihaz Seçimi

Mekanik dolaşım destekleri çeşitli açılardan sınıflandırılabilir. Yarattıkları kan akımına göre pulsatil veya non-pulsatil, çalışma mekanizmalarına göre pnömotik veya elektrikli, destek sürelerine göre kısa dönem (4 hafta), orta dönem (1-6 ay) ve uzun dönem (> 6 ay ) cihazları, dolaşımla olan ilişkilerine göre ekstrakorporeal (vücut dışında yerleşik), parakorporeal (vücut yüzeyinde yerleşik) ve internal (vücut içinde yerleşik) sistemler, jenerasyonlarına göre (1., 2., 3.) ve destek tiplerine göre de ventriküler ya da total kalp olarak ayrılabilirler.

Bunlar içinde destek sürelerine göre yapılan sınıflandırma, pratik açıdan daha kapsamlıdır (Tablo III).

Mekanik dolaşım destekleri

Kısa süreli destek durumlarında

Akut gelişen kardiyojenik şok tablosundaki kalp yetmezliğini düzeltmek ve kontrol altına almak hedeflenir. Açık kalp cerrahisi sonrası kardiyopulmoner bypass sisteminden ayrılamayan hastalarda (postkardiyotomi failure), ciddi akut miyokard infarktüsü sonrasında, akut miyokarditis, posttransplant kardiyak disfonksiyon, bazı ilaçların aşırı doz durumlarında ( bloker, agonist) kullanılırlar. Bu sistemler içerisinde en basit ve en yaygın kullanılanı intraaortik balon pompası (IABP)’dır. Ancak IABP hemen hemen her kalp cerrahi ve kardiyoloji merkezinde bulunmasına rağmen bazı kullanım sınırlılıklarına ve yetersizliklerine sahiptir. Çok düşük kardiyak output’lu kalplerde, ciddi aritmi, taşikardi varlığında yararı son derece sınırlıdır. Hastayı yatağa bağlaması, tromboembolik komplikasyon riski ve cerrahi müdahale gerektiren periferik damar problemleri diğer yan etkileridir. IABP daha çok kısa süreli etki için planlansa da, bir çok merkezde aylarca kullanılabilmektedir. Ancak IABP desteğinde mortalite %32 ile %48 oranında değişmektedir [26]. Bu nedenle IABP’den yarar görmeyecek hasta gruplarının preoperatif risk faktörleriyle belirlenmesi, daha aggresif destek modellerine yönelinmesinde yardımcı olmaktadır [27].

Sentrigufal pompa

Ekstrakorporeal olarak univentriküler ya da biventriküler kullanılabilen, her merkezde bulunan ve kolay implante edilebilen, ucuz maliyetli bir sistemdir. Klinikte kardiyopulmoner bypass sistemlerinde de kullanıldığı için tecrübeler geniştir. Herhangi bir kapak içermemesi nedeni ile kısa dönemde kan travması minimaldir. Küçük çocuklarda bile kullanılabilir. Düşük doz antikoagülasyon yeterli olmaktadır. Bu pompalar, günümüzde uzun destek için tercih edilen implantable minyatürize aksiyel flow pompalarının gelişmesinde stimülatör rol oynamıştır. Birçok kalp cerrahisi merkezinde postkardiyotomi failure’da IABP’nin yetersiz kaldığı olgularda ilk tercih olarak kullanılmaktadır. Halen klinikte kullanılan 3 sistem vardır (Sarns 3-M, St.Jude medial lifestream, Medtronic Biomedicus). Sistem kanın rotasyonel hareketlendirilmesi ile (Constrained vortex) basınç ve flow oluşturur. En sık komplikasyon kanamadır. En sıkta kanül çevresinden olur. Her ne kadar 1-2 aylık uzun kullanımlar bildirilse de, 5 günün ötesinde durabilite sorunu vardır. Sistemin başında eğitimli bir personel ihtiyacı vardır. Vücut yüzeyinden çıkan kanüller yoluyla yüksek infeksiyon riski dezavantajıdır.

Postkardiyotomi failure’de; %46 weaning, %21 oranında da hastanın taburcu oranları bildirilmiştir [28]. Genel olarak 96 saatlik desteklemeden sonra recovery yoksa daha uzun vadeli bir destek sistemine geçilmesi daha uygundur [28].

ABIOMED BVS 5000

Kalp yetersizliğindeki hastada kısa süreli destek için Food Drug Administration (FDA) onayı alan ilk mekanik sistemdir. Deneysel çalışmaları ve ilk klinik kullanımı Texas Kalp Enstitüsü’nde olmuştur. Ekstrakorporeal, pulsatil-pnömotik bir VAD’dır [29]. Univentriküler veya biventriküler kullanılabilir. 2 adet poliüretan yapılı 80 ml’lik inflow ve outflow chamber’ları vardır. İnflow ile outflow chamber arasında ve outflow chamber çıkışında olmak üzere, her bir sistemde 2 adet poliüretan trileafletli valve vardır. İnflow kanülü 32-45 F olup, ouflow greft 12-14 mm Dacron olmaktadır. Dakikada 4-6 L debi sağlayabilmektedir. Çalışma modu; otomatik olarak “fill to empty” olup, dışardan ayarlanma imkanı bulunmamaktadır. Sistemin debisi 2 L/dk altını düşünce veya enerji kaynağı ile ilgili bir sorun olursa alarm vermektedir. Poliüretan membran çevresine verilen ve alınan havanın sıkıştırmasıyla kanın chamberlar arası hareketi sağlanır. Sistem, yerçekimi etkisi ile dolacağı için hastadan en az 25 cm aşağıda olmalıdır. Ortalama 30 güne kadar destek verilebilmektedir. Ancak % 70 oranda görülen kanama en sık komplikasyondur. Bu nedenle 6 saati geçen kardiyopulmoner bypass sonrasında kullanılmamalıdır. Antikoagülasyon gerektirir. 1987’den beri 1020 hastada kullanılmıştır. Kısa süreli kullanımlarda bridging ile %70 transplantasyon oranı, postkardiyotomi failure’de; %48 weaning, %22 taburcu oranları bildirilmiştir [30,31].

Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi’nde ilk kez 1990 yılında postkardiotomi failure nedeni ile kullanılmıştır. Daha sonraki yıllarda 1 olguda “bridging to retransplantasyon” amaçlı olmak üzere toplam 11 olguda ortalama 4 gün (1-15 gün) kullanılmıştır. En sık kanama ve böbrek yetmezliği komplikasyonları gözlenmiştir. 2 olguda weaning sağlanmıştır. Ancak bu olgular infeksiyon ve akut böbrek yetmezliği nedeni ile kaybedilmiştir (Resim 1).

Bu sistemlerin uzun vadede kullanımları; yeterli hemodinamik destek sağlamalarına rağmen hastaların mobilizasyonlarına imkan vermedikleri için mümkün değildir. Bu nedenle uzun süreli destek ancak internal, implantable sistemlerle mümkündür.

Transplantasyona bridging amaçlı kullanım için FDA onayı olan uzun süreli SVDC’ler şunlardır:

Resim 1. Abiomed BVS 5000

1. Novacor SVDC (Baxter): 1970’de Standford Üniversitesi’nde geliştirildi. Bu sistem ile ilk başarılı bridging işlemi 1984’te yine aynı merkezde Dr.Portner tarafından gerçekleştirildi. Önceleri vücut dışında büyük bir konsül ile çalışırken, 1993’te küçük elektronik kontroller ve pilden oluşan, hastanın taşıyabileceği “N 100 PC Wearable Novacor” versiyonu yapıldı. Son yıllarda en sık tercih edilen implantasyon preperitoneal olarak rektus kası arka kılıfına olmaktadır.

Novacor SVDC; fiber glass epoxy’den yapılı, içi poliüretan bir membranla döşeli 65 ml stroke volümü olan bir sistemdir. 2 adet itici plaka (pusher plate) arasında kanın sıkıştırılmasıyla hareket sağlanır. Giriş ve çıkışında 2 adet 21 no Carpentier-Edwards biyoprotezi bulunur. İçerisindeki solenoid enerji konventeri ile elektrik enerjisini plakaları hareketlendiren mekanik enerjiye dönüştürür. Dakikada 6-7 L kan pompalayabilmektedir. Pulsatil bir pompa olup, 2 çalışma modu vardır. Asenkron modda ayarlanan sayıda çalışırken daha çok tercih edilen “senkron counterpulsation” modunda kanı diastolde pompaladığı için “recovery” açısından daha çok önem taşımaktadır (Resim 2).

1993-1996 yılları arasında Avrupa’da 19 merkezde toplam 143 hastada, ortalama 115 gün (0-585) ve toplam zamanın % 64’ü hastane dışında olmak üzere destek verilmiştir [32]. Olguların %7’si bir yıldan uzun bir süre destek almışlardır. Antikoagülant tedavi ile INR 3 civarında tutulmaya çalışılır. Olguların %36’sı transplantasyon öncesi çeşitli nedenlerle kaybedilmiştir. En sık ölüm nedenleri sepsis (%37), multi organ failure (%14) ve sağ kalp yetmezliği (%12)’dir. Olguların %51’ine transplantasyon yapılabilmiştir.

Resim 2. Novacor LVAS anatomik implantasyonu ve çalışma mekanizması

2. HeartMate LVAS (Thermo Cardiosystem): Genel klinik kullanımında FDA tarafından onay verilen ilk implantable pulsatil SVDC’dur. 2 versiyonu vardır. İlki, pnömatik HeartMate (IP) olup, ilk kez 1986’da başarılı bridging sonuçları bildirilmiş, daha sonra geliştirilen elektrikli versiyonu (VE) ile ilk başarılı sonuçların bildirildiği 1991’den itibaren yaygın kullanım alanı bulmuştur [33,34]. Önceleri intraperitoneal implantasyonları yapılırken, sol yıllarda preperitoneal uygulamaları daha çok tercih edilmektedir. Titanyumdan yapılı chamber’lerin iç yüzeyi “textured yüzey” özelliği taşımaktadır. Sintered titanyum mikrosiferler ve textured poliüretan diafram (cardioflex) sayesinde pseudointima gelişimi sağlanmakta ve böylece sistemin iç yüzeyinin tromboembolik orijini minimalize edilmektedir. Bu nedenle hastalara antikoagülant tedavi verilmemektedir. Bu, HeartMate’i diğer sistemlerden ayıran bir özelliğidir. Sistemin içinde bir adet itici tabaka (pusher plate) ve giriş-çıkış yerlerinde stentless porcine xenograft vardır. Outflow bölgesi Woven dacron greft içerir. Sistemin stroke volümü 85 ml olup, dakikada 8-10 l kan pompalayabilmektedir. Çalışma modu olarak “fixed beat rate” ve “automatic rate” olmak üzere 2 ayrı modu vardır. Automatic mod’da iken sistem; pompa %90 dolduğu zaman veya doluşun azaldığını sense edince pompalar. Böylece hastanın aktivitesi artarken, pompa daha fazla ve hızlı dolduğundan, otomatik olarak output artar. Bu sistemle en fazla deneyimi olan Colombia Üniversitesi’nin 84 olguluk ilk deneyimlerinde ortalama 122 ± 26 günlük destek (0-605 gün), IP versiyonunda %65, VE versiyonunda %72’lik transplantasyon oranları bildirilmiştir [35] (Resim 3).

Resim 3. HeartMate pnömotik (IP) ve vented electrical (VE) tipleri

3. Thoratec VAD: Pierce-Donachy assist device olarak bilinen cihazın yeni versiyonu olup, univentriküler veya biventriküler kullanılabilen, pulsatil, parakorporeal bir sistemdir. 1982’de postkardiotomide kullanıma girmiştir. Thoralan yapılı rigid chamber hastanın vücut yüzeyinde bulunurken, vücuda giren 14-18 mm’lik inflow-outflow kanüller dacron greftle kalbe ve damarlara bağlantı sağlar. 65 mL stroke volümü ve dakikada 7.2 L debisi ile “fill to empty” moduyla çalışan pulsatil bir pompadır. Dakikada 20-110 atım sağlayabilmektedir. Diğer sistemlere göre 2 önemli avantajı vardır. Bunlardan biri; biventriküler kullanma imkanı, diğeri ise çocuklarda (0.7 m2 – 17 kg’a kadar) kullanılabilmesidir. Pompanın vücut dışı yerleşimi nedeniyle pıhtıların identifiye edilmesi, kolayca pompa değişimi gibi diğer implantable sistemlerde olmayan avantajları yanında, antikoagülasyon ihtiyacı ve büyük konsülü nedeni ile sınırlı hasta mobilitesi dezavantajlarıdır [36]. İnfeksiyon ve tromboemboli en sık komplikasyonlar olup, multi organ yetmezliği (MOF) ve sepsis en sık ölüm nedenidir. Bu sistemle ilk kez başarılı bridging 1984 yılında yapılmış, günümüze kadar 120 ayrı merkezde 1400 civarında implantasyon gerçekleştirilmiştir. En uzun bridging süresi 515 gün olup, genel olarak 6 ayı geçmeyen desteklerde tercih edilmektedir. 800 olguluk bridging to transplantation uygulamalarında %60 transplantasyon ve %86’lık hastaneden taburcu olma oranı bildirilmiştir [37]. Son yıllarda daha uzun süreli destek sağlamak için portable konsol tipi (TLC-II portable driver) Avrupa’da kullanıma girmiştir. Full implantable sistem üzerine çalışmalara yönelinmiştir.

Transplantasyona köprüleme amacı ile uzun süreli destekte kullanılan bir diğer sistem total yapay kalptir (TAH). ilk kez Willem Kolff tarafından yapılan, kalbin kalıcı replasmanı için pnömotik çalışan, biventriküler, ortotopik TAH günümüze kadar sayısız çalışmalar ve değişimler geçirmiştir. 1969’da Texas Heart Institute’de Dr.Cooley tarafından kullanılan (Liotta kalbi) ile çığır açılmıştır. 64 saat destek veren bu kalp sayesinde transplantasyon yapılmış, ancak hasta 36 saat sonra kaybedilmiştir. 1981’de yine Texas Heart Institute’de 2. TAH (Akutsu kalbi) kullanılmış, ancak bu olgu da kısa sürede kaybedilmiştir. 1982’de Utah’ta Dr.William Devries tarafından, Willem Kolff dizaynı Jarvik-7 kalıcı amaçla takılmış, ancak 112 günlük destek sağlanmıştır [38].

Bu sistemle ilk başarılı bridging, 1985’te gerçekleştirilmiştir [39]. Jarvik-7 TAH daha sonra ventriküler hacmini 100 ml’den 70 ml’ye indirirken, Symbion TAH adını aldı. 1991 yılına kadar dünyada 198 hastada %72 transplantasyon ve %59 taburcu oranında kullanılmasına rağmen FDA tarafından çalışmalar durduruldu. Bu sistemlerden biri de ülkemizde 1989 yılında Ankara Üniversitesi’nde Dr.Hakkı Akalın ve arkadaşlarınca postkardiyotomi failure sonrasında bridging amaçlı 1 hastada kullanılmış, 31. günde hasta MOF nedeniyle transplantasyon yapılamadan kaybedilmiştir [40]. 1991’de FDA, 2000’li yıllarda insanlara kalıcı amaçlı implantable edilebilecek TAH’ların yapımı için 4 prototip cihaz belirlemiş ve klinikte bu sistemlerin o zamana kadar sadece bridging amaçlı kullanımlarına izin vermiştir. Böylece 1993 yılında önceleri Jarvik-7, daha sonra Symbion TAH olarak bilinen cihaz, CardioWest TAH olarak tekrar kullanıma girmiştir.

CardioWest TAH; Poliüretan ve dacron polyster’den yapılı, poliüretan diafragmı olan ve Medtronic-Hall protez kapak içeren bir sistemdir. Dakikada 7-8 L kanı pompalayabilmektedir. Günümüzde bridging amaçlı kullanımda; biventriküler yetmezlik ve sürekli hemodinamik bozukluk durumlarında tercih edilmektedir. Bu sistemin kullanımında yeterli vücut büyüklüğü gereklidir. 1.7 m2‘den büyük BSA, T10 seviyesinde bilgisayarlı tomografide ölçülen göğüs ön-arka çapının 10 cm’den fazla olması gereklidir. Küçük göğüs boşluklarında vasküler kompresyon ciddi komplikasyonlar yaratır. Antikoagülasyon gereklidir. 9 merkezde 145 hastada elde edilen sonuçları vardır (Resim 4).

Bir diğer sistem Abiocor TAH (Abiomed); 1991’den beri hayvan çalışmalarında invivo araştırmaları yapılmaktaydı. 2001’de ilk kez insanda kalıcı amaçlı kullanımı uygulandı. Tamamiyle implante edilen 2 pompa ünitesi ve elektrikle çalışan sentrifugal pompayla unidireksiyonel, devamlı sıvı hareketi sağlayan triliflet valve’ler içermektedir [26]. Henüz klinik sonuçları elde edilmemiştir (Resim 4).

Bir diğeri ise, PennState TAH olup, 3 M Company ile birlikte geliştirilmektedir. Tamamıyla implantable bu sistem elektrikli bir motor ile pompalamayı gerçekleştirmektedir. Hastanın cildinin altına implante edilen elektriki coil sayesinde cihaza elektrik akımı ulaştırılmaktadır. Henüz klinik sonuçları yoktur.

Kalp transplantasyonu bridging amaçlı kullanılan sistemlerden günümüzde en çok kullanılan VAD’ler (Novacor, HeartMate IP-VE, Thoratec) ve CardioWest TAH ile elde edilen sonuçlara ve genel sonuçlara bakıldığında toplam 3995 uygulamadan %62’sinde (2468) transplantasyon uygulanmış, bu olguların da 2188’i (%89) hastaneden taburcu edilebilmiştir [41] (Tablo IV).

Yine aynı sistemlerin komplikasyon hızlarına bakıldığında kanama (%14-22), stroke (%8-43), infeksiyon (%7-55), hemodiyaliz gereksinimi (%18-25), sağ ventriküler assist device/ECMO gereksinimi (%5-13), solunum problemi (%15-45) ve cihaz yetersizliği (%2-10) yüksek oranlarda görülmektedir (Tablo V). Bu komplikasyon hızları, kimi özel serilerde son derece düşük verilirken, genel oranlar yine de yüksek kalmaktadır. Yüksek komplikasyon hızlarında; hastaların preoperatif durumlarından öte cihazlardan kaynaklanan ve çözümlenemeyen sorunların daha etkili olduğu görülmektedir.

Resim 4. CardioWest TAH ve Abiocor TAH

Uzun süreli mekanik köprüleme uygulamalarına ait genel sonuçlar
Mekanik sistemler ait komplikasyonlar

Neden Yeni Jenerasyon Ventriküler Asist Cihazlar?

Günümüze kadar 20-30 yıldır kullanılan VAD’lar ve TAH’lar ile gerek başarı oranları, gerekse komplikasyon oranları açısından benzer sonuçların elde edilmesi, mekanik açıdan kardiyak fonksiyonların desteklenmesinde bazı temel konsept değişikliklerine yol açmıştır. 1980’li yıllarda dizayn edilen ve sol ventrikül fonksiyonlarını bire bir replase etmeyi hedefleyen sistemlerde; chamber varlığı (65-85 ml), inflow-outflow’da protez kapaklar, uzun vasküler greftler hemodinamik replasmanın kaynağı olmakla beraber yüksek komplikasyon hızlarının da nedeni olmaktadır. Bunlardan arınmış, Frank-Starling mekanizmalarına göre fonksiyonları destekleyen “minimalist yaklaşım” stratejisiyle bütünleşmiş sistemlerin geliştirilmesiyle, cihazlar minyatürleştirilmiştir. Böylece yüksek komplikasyon hızlarının kabul edilebilir bir seviyeye azaltılması yanında, minyatür yapıları ile küçük vücutlara implantasyon olanağı doğmuştur. Ayrıca sol kalbin aşırı kollabsı ve septumun sola şiftinden kaynaklanan sağ ventrikül yetmezliği gelişimi azalırken, dekomprese olmuş bir sol ventrikülün end-diastolik basıncının azalması ile basınç-volüm ilişkisi de normalize olabilecektir.

Bu sistemler hakkındaki en önemli tartışma, non-pulsatil akımın uzun dönemde end-organ fonksiyonları açısından olumsuzluk yaratıp, yaratmadığı konusundadır.

Aksiyel flow pompaları; devamlı akım üreten sistemlerdir. Non-pulsatil kan akımının klinik kabulü 45 yıl öncesine dayanırken, non-pulsatil kan pompalarının gelişimi ve normalin %20 fazlası non-pulsatil kan akımının herhangi bir fizyolojik bozukluğa yol açmadığı yönündeki sonuçlar 20 yıl önce gösterilmiştir [42]. Son yıllarda insanlarda 6 aya kadar kronik non-pulsatil kan akımının serebral, hepatik ve renal fonksiyonlarda herhangi bir soruna yol açmadığının gösterilmesi yanında, bu tip pompalarla hastaların çoğunda yeterli debi olan 2-4 L/dak’nın çok üstünde 10 L’ye kadar desteğin sağlanabildiğinin gösterilmesi, bu sistemlerin hem dolaşım mekanikleri açısından, hem de hemodinamik performansları açısından kabul edilebilir olduklarını ortaya koymaktadır. Ayrıca bu sistemlerle yapılan desteklemelerden 4-6 hafta sonra sol ventrikül kasılmalarının belirginleştiği, aort kapağın açılarak 3-4 atımda bir debi yaratan sol ventrikül ejeksiyonlarının oluştuğu gösterilmiştir. Bu nedenle aksiyel flow pompalarının non-pulsatil yerine “less pulsatil” kabul edilmesi bildirilmektedir [2].

Günümüzde klinik kullanımı olan aksiyel flow pompaları;

1. MicroMed DeBakey VAD,

2. Jarvik-2000 VAD,

3. HeartMate TCI III VAD olup, bazı yeni gelişmekte olan modellerde (AB-180, vb.) vardır.

MicroMed DeBakey VAD

Aslında literatürde ilk başarılı SVDC implantasyonu Dr.DeBakey tarafından 1963’te Baylor Tıp Fakültesi’nde gerçekleştirilmiştir. Dr.DeBakey kendi dizayn ettiği ve sol atrium - aksiller arter/aorta arasında implante ettiği pnömotik çalışan “Baylor SVDC” ile elde ettiği sonuçları 1971’de yayınlamış ve bu tip sistemlerin başarılı olabilmesi için teknolojik açıdan gelişmesi gerektiği ve o döneme kadar yaygın kullanılamayacağını öngörmüştür. Gerçekten de 1988 yılında NASA ile ortak çalışmalara başlayana kadar bu sistemlerle pek ilgilenmemiştir. Kalp transplantasyonu yaptığı hastası NASA mühendisi David Saucier ile birlikte uzay mekiklerindeki roketlerin yakıt pompalarından uyarlayarak geliştirdikleri prototip “Baylor-NASA VAD” 10 yıl süren laboratuvar ve deneysel çalışmalar sonucunda 1998’de “MicroMed DeBakey VAD” olarak klinik kullanıma girmiştir. Kasım 1998’te ilk kez Viyana’da, Haziran 2000’de Houston’da kullanılan sistem, Nisan ve Mayıs 2001 tarihlerinde Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi’nde 2 hastada (dünyanın 86 ve 89. olguları) kullanılmıştır [43-44]. Eylül 2001’e kadar yaklaşık 3 yıl içinde 6 ülkede toplam 110 implantasyon gerçekleştirilmiştir.

MicroMed DeBakey VAD’ın en önemli özelliği minyatür bir kalp pompası olmasıdır. Pompa boyutları, diğer en çok kullanılan sistemlerin yanında bir hayli küçük kalmaktadır (Resim 5). 3 cm eninde 7.6 cm boyunda ve 95 gr ağırlığında titanyumdan yapılı bu pompanın, pompaya birleşik titanyumdan yapılı inflow kanülü ve wowen dacron outflow grefti bulunmaktadır. LV’ye yerleştirilen inflow kanülle sağlanan kan, pompa ile outflow greft yoluyla asendan aortaya aktarılmaktadır. Göğüs boşluğunda çok az yer işgal etmesi nedeni ile küçük vücutlarda (çocuk/kadın) uygulama imkanı bulunmaktadır (Resim 6,7). Böylece daha kısa cerrahi, daha az diseksiyon ve kanama riski söz konusudur. Outflow’a yerleşik bir flow probu ile pompa kan akımı tespit edilmektedir. Bu prope’tan ve motordan geçen kablo birleşik halde hastanın sağ iliak krestin üzerinden ciltten dışarı çıkarılarak kontrol ve enerji ünitesine bağlanmaktadır [7,8].

MicroMed DeBakey VAD pompasının 3 bölümü vardır (Resim 8). Giriş ve çıkış bölümlerinde bulunan “flow straightener” ve “diffuser” bölümleri hareketsiz olup, kanın hidrodinamik hareketinde tirbülansın azalması ve hareketlenmenin yönlenmesini sağlarlar. Ortada yer alan inducer/impeller bölgesi pompanın tek hareketli yapısı olup, 6 adet blade içermektedir. Her blade içinde 8 adet magnet bulunur. Motor stator içine verilen elektrik akımının yarattığı elektromagnetik ortamdan blade’lerin hareketlenmesi sağlanır.

Hastanın omzundan ve belinden askılı kemer ile taşıdığı “smart kontroller” ünitesi 1-1.5 kg ağırlığında olup, 2 adet 4’er saat sistemi çalıştırabilen pil ile pompa debisini, hızını ve pillerin şarj durumunu gösteren kontrol panelini içermektedir. Bu bölüm sadece bilgi veren bir ünite olup, pompa değişkenleri ayarlanamaz.

Pompa değişkenlerinin ayarlanabileceği bilgisayar ünitesi CDAS (clinical data acquisition system) operasyonda ve postoperatif erken dönemde kullanılmaktadır. Bu ünite sayesinde dakika dakika her türlü veri kaydedilmekte, alarmların nedeni analiz edilebilmektedir. Ayrıca PHSS (patent home support system) sayesinde piller şarj olabilmekte ve hasta istirahatte iken şehir elektriği ile sistemin çalışması sağlanabilmektedir.

Resim 5. DeBakey VAD ile Novacor ve HeartMate VAD’ların büyüklüklerinin karşılaştırılması.

Resim 6. DeBakey VAD’ın göğüs boşluğundaki görüntüsü.

Resim 7. DeBakey VAD’ın kalpte ve insandaki görüntüsü.

Resim 8. DeBakey VAD pompasının şematik kesiti.

Sonuç olarak cihaz seçiminde; end-stage kalp hastalarında kullanılacak cihaz seçiminde hastanın klinik durumunun detaylı bir şekilde bilinmesi yanında kullanılacak cihazın da bu klinik tablo için uygun olup, olmadığının bilinmesi önemlidir (Tablo VI) [41].

End-stage hastaların klinik tablolarının çoğunluğunda ciddi bir sağ kalp yetersizliği olmaksızın, sol kalp yetersizliği bulunmaktadır. Bu nedenle olguların çoğunda pulsatil VAD’ler (Novacor-HeartMate-Thoratec) ve aksiyel flow pompaları (MicroMed DeBakey, v.b.) kullanılmalıdır. Bu noktada aksiyel flow pompaları vücut yüzey alanına bakılmaksızın kullanılabilirken, 1.7 m2’nin altındaki hastalarda implantable, pulsatil SVDC (Novacor/HeartMate) kullanımı önerilmemektedir. Bu olgularda illa pulsatil bir VAD kullanılacaksa, vücut dışı parakorporeal sistemler (Thoratec) kullanılabilir.

Özellikle postkardiyotomi failure gelişen ve az da olsa recovery olasılığı bulunanlarda, Thoratec (univentriküler/biventriküler VAD), recovery olasılığı bulunmayanlarda CardioWest gibi TAH tercih edilmelidir. Yine aynı şekilde ani gelişen kardiyak arrest, pulmoner ödem ve süratli bozulma durumlarında biventriküler destek cihazları (Thoratec/TAH) tercih edilmelidir. Sol ventrikül yetmezlik tablosuna eşlik eden ciddi sağ ventrikül yetmezliği varsa, yine biventriküler destek (Thoratec/TAH) kullanılmalıdır.

Yakın gelecekte minyatürüze pompaların daha da küçülmesinden öte, yeni geliştirilecek biyomateryaller, yeni güç kaynakları ve kan-cihaz temas yüzeylerinin genetik modifikasyonları ile biyolojik sistemlere daha uyumlu hale dönüştürülmeleri mümkün olacaktır. Bu tip sistemlerin yaygın kullanımında toplam maliyet analizleri ile cost-effective’lerinin ortaya konulması yanında toplumun ve sağlık sigorta sistemlerince de kabul görmesi rol oynayacaktır. Bu şekilde minyatürüze aksiyel flow pompalarındaki gelişmelerle kalp yetersizliğindeki hastaların kalbine “kalp pili takılacak” şeklindeki düşünceye doğru gidileceği kaçınılmaz olacaktır.

Mekanik Bridging'de sistem seçimi

References

1) Hok KL, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure. The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A-13A.

2) Anderson D: Blood pumps-technologies/market in transformation. ASAIO 2000;May:1-7.

3) Houspud JD, Bennet LE, Keck BM, et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation fourteenth official report 1997.J Heart Lung Transplant 1997;16:691-712.

4) Pennington DG, Oaks T, Lohmann DP. Permanent ventricular assist device support versus cardiac transplantation. Ann Thorac Surg 1999;68:729-33.

5) Stevenson LW, Couper G, Natterson B, et al. Target heart failure populations for newer therapies. Circulation 1995;92:174-81.

6) Granda E, Mangiavacchi M, Frigerio M, et al. Determination of candidacy for mechanical circulatory support: Importance of clinical indices. J Heart Lung Transplant 2000;19:83-8.

7) Bick RJ, Poindexter BJ, Buja LM, et al. Improved sarcoplasmic reticulum function after mechanical left ventricular unloading. Cardiovasc Pathobiol 1998;2:159-66.

8) Torre-Amione G, Stetson SJ, Youker KA, et al. Decreased expression of tumor necrosis factor-alpha in failing human myocardium after mechanical circulatory support. A potential mechanism for cardiac recovery. Circulation 1999;100:1189-93.

9) Zafeiridis A, Jeevanandam V, Houser SR, et al. Regression of cellular hypertrophy after left ventricular assist device support. Circulation 1998;98:656-62.

10) Kumpati G, McCarthy PM, Hoercher J. Left ventricular assist device bridge to recovery: A review of the current status. Ann Thorac Surg 2001;71:103-8.

11) Young J: Healing the heart with ventricular assist device therapy. Mechanisms of cardiac recovery. Ann Thorac Surg 2001;71:210-9.

12) Frazier OH: Future directions of cardiac assistance. Seminars in Thoracic Cardiovascular Surgery 2000;12:251-8.

13) McCarthy PM, Sabik JF. Implantable circulatory support devices as a bridge to heart transplantation. Seminars in Thoracic Cardiovascular Surgery 1994;6:174-80.

14) Deng MC,Weyand M, Hammel D, et al. Selection and management of ventricular assist device patients. The Muenster experience. J Heart Lung Transplant.

15) Mohacsi P, Deng M, Murphy R, et al. Implantable left ventricular asisst systems. Recent results. European Journal of Heart Failure 2000;2:13-8.

16) Swartz M, Votapka JV, McBride LR, et al. Risk stratification in patients bridged to cardiac transplantation. Ann Thorac Surg 1994;58:1142-5.

17) Fukamachi K, McCarthy PM, Smedira NG, et al. Preoperative risk factors for right ventricular failure after implantable left ventricular asisst device insertion. Ann Thorac Surg 1999;68:2181-4.

18) Williams M, Oz M. Indications and patient selection for mechanical ventricular assistance. Ann Thorac Surg 2001;71:86-91.

19) Nakatani S, Thomas JD, Savage RM, et al. Prediction of right ventricular dysfunction after left ventricular assist device implantation. Circulation 1996;94:216-8.

20) Oz M, Rose E, Slater J, et al. Malignant ventricular arrhythmias are well tolerated in patients receiving long- term left ventricular assist devices. J Am Coll Cardiol 1994;24:1688-91.

21) Pennington DG, McBride LR, Peigh PS. Eight years experience with bridging to cardiac transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:472-81.

22) Farrar DJ. Preoperative predictors of survival in patients with Thoratec ventricular assist device as a bridge to heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1994;13:93-101.

23) Friedel N, Viazis P, Schiessler A, et al. Recovery of end- organ failure during mechanical circulatory support. Eur J Cardiothorac Surg 1992;6:519-23.

24) Copeland J, Smith R, Arabia F, et al. Comparison of the CardioWest Total Artificial Heart, the Novacor left ventricular assist system and the Thoratec ventricular assist system in bridge to transplantation. Ann Thorac Surg 2001;71:92-7.

25) Gracin N, Johnson MR, Spokas D, et al. The use of APACHE II scores to select candidates for left ventricular assist device placement. J Heart Lung Transplant 1998;17:1017-23.

26) Frazier OH. Mechanical cardiac assistance. Historical perspectives. Seminars in Thorac and Cardiovasc Surg 2000;12:206-218.

27) Baldwin RT, Slogoff S, Noon GP, et al. A model to predict survival during postcardiotomy intra-aortic ballon pump insertion. Ann Thorac Surg 1993;55:908-13.

28) Curtis J, Walls J, Wagner-Mann CC. Centrifugal pumps description of devices and surgical techniques. Ann Thorac Surg 1999;68:661-71.

29) Jett GK. ABIOMED BVS 5000. Experience and potential advantages. Ann Thorac Surg 1996;61:301-4.

30) Guyton R, Schonberger J, Everts P, et al. Postcardiotomy shock. Clinical evaluation of the BVS 5000 biventricular support system. Ann Thorac Surg 1993;56:346-56.

31) Couper G, Dekkers R, Adams DH. The logistic and cost- effectiveness of circulatory support. Advantages of the Abiomed BVS 5000. Ann Thorac Surg 1999;68:646-9.

32) El-Banayosy A, Deng M, Loisance DY, et al. The European experience of Novacor left ventricular assist therapy as a bridge to transplant: a restrospective multi-centre study. European Journal of Cardiothoracic Surg 1999;15:835-41.

33) Frazier OH, Rose E, Macmanus Q, et al. Multicenter clinical evaluation of the HeartMate 1000 IP left ventricular assist device. Ann Thorac Surg 1992;53:1080-90.

34) Frazier OH. First use of an untethered, vented electric left ventricular assist device for long-term support. Circulation 1994;89:2908-14.

35) DeRose JJ, Umana JP, Argenziano M, et al. Implantable left ventricular assist devices provide an excellent outpatient bridge to transplantation and recovery. J Am Coll Cardiol 1997;30:1773-7.

36) Goldstein D, Oz M. Mecanical support for postcardiotomy cardiogenic shock. Seminars in Thoracic and Cardiovasc Surg 2000;12:220-8.

37) Farrar DJ. The Thoratec ventricular assist device. Seminars in Thoracic and Cardiovasc Surg 2000;12:243-50.

38) DeVries WC, Anderson JH, Joyce LD, et al. Clinical use of the total artificial heart. N Engl J Med 1984;310:273-8.

39) Copeland JG, Levinson MM, Smith R, et al. The total artificial heart as a bridge to transplantation. JAMA 1986;256:2991-5.

40) Akalın H, Çorapçıoğlu ET, Uçanok K, ve ark. Ülkemizde ilk yapay kalp uygulaması (Symbion J-7). Türkiye Klinikleri 1989;9:294-6.

41) Copeland JG, Smith RG, Arabia F. The CardioWest total artificial heart as a bridge to transplantation. Seminars in Thoracic and Cardiovasc Surg 2000;12:238-42.

42) Nose Y, Yoshikawa M, Murabayashi S, et al. Development of rotary blood pump technology: Past, present, and future. Artif Organs 2000;20:412-20.

43) Weiselthaler G, Schima H, Hiesmayer M, et al. First clinical experience with the DeBakey VAD continuous- axial flow pump for bridge to transplantation. Circulation 2000;101:356-9.

44) Taşdemir O, Şener E, Küçükaksu DS, ve ark. Kalp transplantasyonuna bridging amaçlı DeBakey VAD implantasyonu: Türkiyede’ki ilk deneyim. XVII Ulusal Kardiyoloji Kongresi 2001;29:145.

Keywords : Heart transplantation, mechanical circulatory support

Viewed : 0
Downloaded : 0