Ülkemizde pediyatrik yaş grubunda yapılan ilk başarılı kalp nakli 12 Nisan 2001 tarihinde Özdoğan ve ark.[4] tarafından sekiz yaşında bir çocuğa yapılmıştır.[4] Bu hasta halen 9. yılında ve sorunsuz olarak takip edilmektedir. Bu pediyatrik ilk olgudan sonra ekibimiz yaşları 4-16 arasında olan dokuz pediyatrik olguya daha ortotopik pozisyonda kalp nakillerini gerçekleştirmiştir. Pediyatrik yaş grubundaki bu olguları takiben, 11 Mart 2009 tarihinde kliniğimizde iki yaşında dilate kardiyomiyopatili (DKMP) bir alıcıya da kalp nakli yapıldı. Bu yazıda, pediyatrik yaş grubunda Türkiye’de başarılı bir şekilde 15 ay önce yapılmış ve yaşayan en küçük kalp nakli olgusunun ilginç ameliyat ve ameliyat sonrası takip dönemi literatür ışığında tartışıldı.
Şekil 1: Periton diyaliz kateteri takılmış fakat batın hala distandü
görünümde.
Şekil 2: Ameliyat öncesi telekardiyografide kalp gölgesi aşırı derecede
geniş görülmekte.
Ekokardiyografi (EKO)’de sol ventrikül ve sol
atriyum geniş, 2. derece mitral yetmezliği gözlendi.
Ejeksiyon fraksiyonu (EF) %15 idi. Her türlü medikal
tedaviye rağmen genel durumu giderek bozulan hasta
acil kalp nakli listesine alındı. Yaklaşık bir haftalık
bekleme süresinden sonra hastaya uygun donör bulundu.
Donör kalbin hastanemize getirilmek üzere yola çıkması
ile birlikte, hasta ameliyathaneye alındı. Anestezi
indüksiyonu sırasında kardiyak arrest oldu. Eksternal
kardiyak masaj ile sternotomisi yapıldı ve internal
kardiyak masaj eşliğinde hastanın aort ve sağ atriyumu
kanüle edilerek kardiyopulmoner baypasa girildi. Üç
yaşındaki donör kalbi ortotopik pozisyonda biatriyal
teknik kullanılarak implante edildi. Ameliyat sonrası
dönemde immünosüpresif, antibakteriyel ve antiviral
tedavi modelleri kliniğimizin protokolüne uygun olarak
yapıldı.[5] Ameliyat sonrası EKO’da EF: 71, FK: 39,
pulmoner arter basıncı: 38 mmHg bulundu. Ameliyat
sonrası 1. günde ekstübasyon kriterlerine uygun olduğu
için hasta ekstübe edildi. Ameliyat sonrası 2. günde
hiperkapni, takipne olması üzerine hasta elektif olarak
entübe edildi. Ameliyat sonrası 5. günde ekstübasyon
kriterlerine uygun olan hasta tekrar ekstübe edildi.
Ameliyat sonrası 8. günde sağ akciğerde yaygın atelektazi
izlendi (Şekil 3). Sekresyonu fazla olan hasta Pediyatrik Göğüs Hastalıklarına danışıldı ve sekresyonlara
yönelik olarak hastaya recombinant human deoxyribonükleaz
(re-DNase) (pulmozym®) inhaler tedavisi ile
birlikte göğüs fizyoterapisi yapılarak sekresyonlarının
atılması sağlandı. Kontrol akciğer grafilerinde, atelektazi
görünümünde ve sekresyonlarında azalma gözlendi.
Hastada günlük fizik muayenede, vital bulgularda,
EKG’de, telekardiografide, kan laboratuvar ölçümlerinde
ve yapılan sık EKO kontrollerinde rejeksiyon lehine
bulgu saptanmadı. Ameliyat sonrası 16. günde atelektazi
düzeldi (Şekil 4). Genel durumunun iyi olması üzerine
ameliyat sonrası 28. günde servise çıkarıldı. Serviste
de göğüs fizyoterapisine devam edildi. Ameliyat sonrası
45. gününde sorunsuz olarak taburcu edildi. On beşinci
ayındaki kontrolünde yapılan endomiyokardiyal biyopsi
ve EKO’da rejeksiyon bulgusu tespit edilmedi.
Şekil 3: Ameliyat sonrası sağ akciğerde total atelektazi.
Şekil 4: Sağ akciğerdeki atelektazi yoğun tedavi sonrası tamamen açıldı.
Pediyatrik nakil olgularında, mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörler arasında; hastanın ameliyat öncesi hemodinamik durumu ve anatomisinin yanı sıra, yoğun bakım ünitesinin donanımı, bu konuda yetişmiş deneyimli ekip varlığı, Pediyatrik Göğüs Hastalıkları, Kardiyoloji, Nefroloji ve İnfeksiyon Hastalıkları gibi bölümlerin yakın takibi, rejeksiyon yönetimi ve immünsüpresif tedavide deneyimli multidisipliner ekip varlığı gereklidir.
ISHLT sınıflamasına göre rejeksiyon: hiperakut, akut selüler rejeksiyon, antikor ilişkili rejeksiyon ve kronik rejeksiyon olmak üzere dört grupta incelenmektedir.[1] Birçok çalışmaya göre nakledilen kalpte, ilk bir yılda rejeksiyon sıklığı %50-60 civarıdır.[1,5] İlk bir yılda rejeksiyonun sık görüldüğü olgularda sağkalım süresi daha düşük ve vaskülopati görülme sıklığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir.[1] Bizim olgumuzda ilk 15 aylık süre içerisinde hiç rejeksiyona rastlanmadı.
Dünyada kalp nakli olgularının başarısını etkileyen en önemli etken şüphesiz modern immünosüpresif tedavi rejimleridir. Tüm dünyadaki gibi kliniğimizde de başlangıçta üçlü immünsüpresif tedavi kullanılmaktadır.[6] Bunlar steroidler, kalsineurin inhibitörü olarak Siklosporin-A ve antiproliferatif ajan olarak da mikofenolate mofetil uygun dozlarda bizim olgumuzda da kullanılarak bu erken dönem rejeksiyonsuz atlatılmıştır.
Son zamanlarda dünyada olduğu gibi ülkemizde de donörün temini, bakımı ve donör bağışındaki yetersizlikler en önemli sorunlardır. Dünyada bekleme listesindeki tüm olgular değerlendirildiğinde, listedeki bekleme süresinde kaybedilen hastalar yaklaşık %30 civarındadır.[1] Ülkemizde bu oranın çok daha yüksek olduğunu düşünüyoruz. Donör bağışındaki yetersizlik ve deneyimli ekip sayısındaki azlık nedeniyle, ülkemizde yaklaşık dünyadan 25 yıl sonra ancak iki yaşında bir çocuğa başarılı kalp nakli yapılabilmiştir. Bu başarı Türkiye’de bundan sonra daha küçük yaşlarda da başarılı bir şekilde kalp nakillerinin yapılabileceğini düşündürmektedir. Dünya genelinde yılda 350-390 pediyatrik kalp nakli yapılabilmesine[2] karşın, ülkemizde bu sayı mukayese edilemeyecek kadar düşüktür. Donör havuzunu artırmak konusunda başta siyasi otorite, basın-yayın ve Diyanet İşlerinin yaptığı girişimlerin yanı sıra, biz hekimlere de halkın bilinçlenmesi konusunda büyük görevler düşmektedir. Donör havuzunu artırmak için merkez sayısının artırılması yerine, olguların bu konuda deneyimli merkezlere gönderilmesi, bağış yapan donörlerin bakımı için uygun yoğun bakım koşullarının oluşturulması, 112 acil hizmet birimlerinde çalışan hekim ve sağlık personellerinin bu konuda eğitimi ilk önce akla gelen bazı faktörlerdir.
Sonuç olarak, ülkemizde bu en küçük yaşta yapılan pediyatrik kalp nakli ile kalp nakillerinde yaş küçüldükçe multidisipliner klinikler arası ortak çalışmanın da elde edilen başarıda çok önemli olduğunu düşünmekteyiz.
Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması
aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını
beyan etmişlerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde
herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
1) Conway J, Dipchand AI. Heart transplantation in children.
Pediatr Clin North Am 2010;57:353-73.
2) Bailey LL. The evolution of infant heart transplantation. J
Heart Lung Transplant 2009;28:1241-5.
3) Paç M, Akçevin A, Aka SA, Buket S, Sarıoğlu T. Kalp
ve damar cerrahisi. In: Özdoğan ME, Oktar L, Erer D,
Büyükateş M, editörler. Çocuklarda kalp transplantasyonu.
Bölüm 3. Ankara: MN Medikal ve Nobel Kitabevleri; 2004.
s. 1115-25.
4) Özdoğan ME, Erer D, Soncul H, Oktar L, Büyükateş M, Engel
T, ve ark. Çocukluk yaş grubunda yapılan ve yaşayan ilk
kalp transplantasyonu. Organ Nakil Kuruluşları Koodinasyon Derneği III. Kongresi. 17-20 Ekim 2002, Adana.
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery published orginal papers on topics in cardiovascular surgery, cardiovascular anesthesia,cardiology and thoracic surgery. These encompass all relevant clinical, surgical and laboratory specialities, editorials, current and collective reviews, tecnical knowhow papers, case reports, "How to Do It" papers. All copyrights of the articles that published or will be published belongs to Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery and without permission of editorial board whole articles or any part of articles table pictures and graphics could not be published. Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery is indexed by Science Citation Index - Expanded (SCIE)
Editor of the Journal of Turkish Thoracic and Cardiovascular Surgery
Ataşehir Mah. Ataşehir Bulvarı 48 Ada Mimoza 2-2 K:2 D:6 Ataşehir - İSTANBUL - TURKEY
Phone: +90 216 456 14 54 | GSM: 0549 456 14 54 | e - Mail : dergi@tkdcd.org
www.tkdcd.org
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}