Abstract

Background: This study aims to present the early period lung transplantation results of our lung transplantation center.

Methods: We retrospectively analyzed 31 lung transplantations (21 bilateral, 8 single-sided, and 2 retransplantations) performed on 29 patients (17 males, 12 females; mean age 41.4±11.7 years; range 19 to 59 years) in Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Hospital between March 2012 and February 2015.

Results: Of the patients, transplantation indications were bronchiectasis in nine, emphysema in eight, interstitial pulmonary disease in six, sarcoidosis in two, posttransplantation bronchial stenosis in two, and other lung diseases in four (alpha-1 antitrypsin deficiency, alveolar microlithiasis, destroyed lung due to tuberculosis, silicosis). Median waiting duration of patients in organ transplantation list was 6.3±4.8 months (range 1 to 9 month). Perioperative extracorporeal membrane oxygenation requirement rate was 45.1% (n=14). Ischemia time was 342±79 minutes for single lung transplantation and 535±85.9 minutes for bilateral lung transplantation. No perioperative mortality was observed. Early mortality rate was 25.8% (n=8). The only factor affecting early mortality was perioperative extracorporeal membrane oxygenation requirement (odds ratio=16, %95 confidence interval: 1.6-155, p=0.004). Ischemia time for both single and bilateral lung transplantations was longer in patients with early mortality; however, the difference was not statistically significant (p=0.318 and p=0.931, respectively). Of the patients, 18 are still alive who have been under follow-up since median 16.1±11.9 months (62%) (range 3 to 43 month). One-year overall survival rate was 59.2±9.6%, whereas one-year survival rate after exclusion of early mortalities was 78.2±9.6%.

Conclusion: Lung transplantation provides significant survival rates in selected patients.

Akciğer nakli günümüzde kanser olmayan son evre çeşitli akciğer hastalıklarında tedavi edici bir yöntem olmuştur.[1-4] Uluslararası Kalp ve Akciğer Nakli Topluluğu (International Society for Heart and Lung Transplantation - ISHLT) verilerine göre 2014 yılına kadar dünyada 45 binin üzerinde akciğer nakli yapılmıştır.[5] Son 20 yılda ülkemizde solid organ nakillerindeki gelişmeler incelendiğinde akciğer naklinin göz ardı edildiği fark edilmektedir. Ülke genelinde son altı yılda yapılan solid organ nakillerinin %0.47’sini akciğer nakilleri oluşturmaktadır.[6] Bir milyon kişi başına düşen akciğer nakli sayısı Avrupa genelinde yıllık 3.4, İskandinav Transplant gurubunda 5.5 iken ülkemizde bu sayı 0.42’de kalmıştır.[6-8]

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1998’de Oto ve ark. tarafından büyük damar transpozisyonlu restriktif ventriküler septal defekti olan ve pulmoner hipertansiyon gelişmiş dokuz yaşındaki bir kız çocuğuna, ilk defa kalp-akciğer nakli gerçekleştirilmiştir.[9] Hasta ameliyat sonrası ikinci ayında taburcu edilmiş ve dokuz ay yaşamıştır.[10] Takip eden 10 yıllık süre içinde beşi kalp akciğer nakli olmak üzere dokuz akciğer nakil girişimi daha olmuş ancak tam bir başarı elde edilememiştir.[11-13] Sonrasında Süreyyapaşa Akciğer Transplantasyon Çalışma Grubu tarafından silikozis nedeni ile terminal evrede olan 34 yaşında bir erkek hastaya tek (sol taraf) akciğer nakli yapıldığı ve ameliyat sonrası dönemi komplikasyonsuz geçirdiği, 21 aylık sağkalım bildirilmiştir.[14]

Ancak şimdiye kadar ülkemizden ulusal olarak akciğer nakli ile ilgili uzun dönem sonuçlar ve geniş seriler yayınlanmamıştır. Biz bu çalışmamızda hem ülkemizdeki ilk uzun dönem sonuçları vermeyi hem de akciğer naklinde merkezimizin ilk sonuçlarını sunmayı amaçladık.

Methods

Mart 2012 - Şubat 2015 tarihleri arasında Yedikule Göğüs Cerrahisi ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde 29 hastaya (17 erkek, 12 kadın; ort. yaş 41.4±11.7 yıl; dağılım 19-59 yıl) yapılan 31 akciğer nakli [21 çift taraflı (%67.7), 8 tek taraflı (%25.8) ve 2 tekrar nakil (%6.4)] retrospektif olarak incelendi. Çalışma Helsinki Deklarasyonu ilkeleri uyarınca gerçekleştirildi.

Yedikule akciğer nakli programında akciğer nakli aday adayları geri dönüşümsüz, progresif olarak ilerleyen ve 24 aydan kısa yaşam beklentisi kalmış son dönem kronik akciğer hastalığı olan hastalardan oluşmakta idi. Aday adaylarının hastalıklarının diğer medikal ve cerrahi tedavilere dirençli olması gerekmektedir. Tüm aday adaylar solunum yetmezliği nedeniyle merkezimize yönlendirilmiş ve de uzun süredir oksijen tedavisi alan hastalardan oluşmakta idi.

Aday adayları merkezimizde başvuru, ayaktan ve yatarak tarama aşaması, son değerlendirme safhalarından geçmekte ve sonrasında tüm bu değerlendirmeler ışığında multidisipliner konseyde görüşülmektedir (Tablo 1 ve 2).

Tablo 1: Standart incelemeler

Tablo 2: Mortalite ve morbiditeyi artıran eşlik eden önemli hastalıklar

Merkezimizde adaylar ISHLT tarafından 2006 yılında yayınlanan hasta seçim kriterleri rehberine göre,[5] her hastalığa özgü olmak üzere ayrı ayrı, belirlenmektedir (Tablo 3).

Tablo 3: Akciğer nakli için merkezimizde kullanılan kesin ve göreceli kontrendikasyonlar

Merkezimizde nakil bekleme listesindeki hastalar rutin olarak aktif pulmoner rehabilitasyon programına alınırlar. Ancak hastada primer pulmoner hipertansiyon var ise, böyle hastalarda egzersiz ile birlikte ani ölüm gerçekleşebileceği için, bu hastalar rehabilitasyon programına alınmazlar.

Donör ve alıcı belirleme süreci
Akciğer nakli için standart donör kriterleri (genel organ donör kriterlerine ek olarak) şu şekilde belirlenmiştir: (i) %100 oksijen solutulduğunda (yani FiO2=1) pozitif end ekspiratuar basınç (PEEP) 5 cm H2O ile, arteriyel oksijen basıncının (PaO2) >300 mmHg olması, (ii) a kciğer grafisinin temiz o lması v e aspirasyonda sekresyonun olmaması, (iii) sepsis olmaması, (iv) a kciğer hastalığı ve sigara k ullanım öyküsünün olmaması veya 20 paket/yıldan az olması, (v) 55 yaşından genç olma, (vi) anlamlı düzeyde göğüs travması olmaması[5]

Alıcılar öncelikle kan grubu olmak üzere hastanın mevcut durumu, boyut uyumu ve bekleme listesinde geçirdiği süre göz önünde bulundurularak seçilir.

Cerrahi teknik
Uygun donör seçimi ve çıkarım tekniği (harvest) literatürde belirtildiği şekilde yapılmaktadır.[15,16] Çıkarım sırasında donör akciğeri düşük potasyum dekstran solüsyonu (Perfadex®, Vitrolife, Göteborg, İsveç) ile antegrad olarak yıkanır.

Sırtüstü pozisyonda yatan hasta çift lümenli endotrakeal tüp ile entübe edilir. Santral venöz basınç (CVP) kateteri, Swan Ganz kateteri ile pulmoner basınç görüntülemesi ve arteriyel kanülasyon uygulanır. Hastanın kardiyak durumunun değerlendirilmesi için transözofageal ekokardiyografi (TEE) yapılır.

Merkezimizde hem tek hem de çift akciğer nakli için kas ve sinir koruyucu anterior torakotomi uygulanmaktadır.[17] Çift taraflı n akillerde ö nce pulmoner arter perfüzyonu az olan taraftan başlamak üzere ardışık olarak 4. veya 5. kaburgalar arası alandan anterior torakotomi uygulanmaktadır. Alıcı pnömonektomisi uygulanır iken arka masada ‘back table’ donörden alınan akciğer hazırlandı. Sonrasında nakledilecek taraf düşük potasyum dekstran solüsyonu (Perfadex®, Vitrolife, Göteborg, İsveç) ile retrograd olarak yıkandı. Ardından önce bronş, sonrasında atriyum ve pulmoner arter anastomozu sırasıyla yapıldı.

Anastomozun posterior duvarı (membranöz kısım) emilebilir 4/0 polidioksan (Pedesente®, Doğsan, İstanbul, Türkiye) ile devamlı, anterior kısmı (kıkırdak kısım) ise 3/0 polidioksan (Pedesente®, Doğsan, İstanbul, Türkiye) ile tek tek dikildi.[18] Anastomoz sonrası orotrakeal entübasyon tüpünden fiberoptik bronkoskopi yapılarak hem bronş içi temizlik hem de anastomozun durumu kontrol edildi. Anastomoz hattına canlı veya serbest herhangi bir destek getirilmedi.

Sonrasında atriyum anastomuzu çift iğneli 4/0 poliprolen (Propilen®, Doğsan, İstanbul, Türkiye) ile devamlı sütür tekniği kullanılarak yapıldı. Ardından pulmoner arter anastomozu çift iğneli 5/0 poliprolen (Propilen®, Doğsan, İstanbul, Türkiye) ile devamlı sütür tekniği kullanılarak yapıldı. Her iki anastomoz tamamlandıktan sonra retro ve antegrad yıkama ile kontrollü reperfüzyon başlandı. Perfüzyona başlanırken klempin kademeli olarak açılmasına özen gösterildi. Böylelikle olası reperfüzyon ödeminde azalma olduğu düşünüldü. Sonrasında hastanın çift lümenli entübasyon tüpü ameliyathanede tek lümene geçilerek hasta entübe halde akciğer nakli yoğun bakım ünitesine alınır.

Eğer boyut uyumsuzluğu var ve bu uyumsuzluk çok fazla ise arka masada öncelikle sağda orta lobektomi solda ise üst lobektomi yapıldı. Ancak boyut uyumsuzluğu çok fazla değil ise nakil gerçekleştikten sonra kama (wedge) rezeksiyon uygulandı.

Ameliyat sırası veya ameliyat sonrası (ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) kullanımı
Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu verici ve alıcıya bağlı etmenlere göre kullanılmaktadır. Bu durumlar; (i) solunumsal veya hemodinamik instabilite, (ii) ameliyat öncesi pulmoner arter basıncı yüksek olan yüksek riskli hastalar, gibi durumlardır. Merkezimizde ECMO periferal olarak inguinal bölgeden veno-arteriyal biçimde uygulandı.

İmmünsüpresif terapi
Hastalara nakilden iki saat önce 20 mg ve nakil sonrası dördüncü gün 20 mg intravenöz basiliximab v e n akil s onrası d üzenli ş ekilde s iklosporin (veya takrolimus), mikofenolat mofetil (MMF) ve metilprednizolon içeren üçlü immünsüpresif terapi verildi. Ayrıca pneumosistis carini (jiroveci), sitomegalovirus (CMV) ve fungal enfeksiyonlara karşı profilaksi uygulandı. Metilprednizolonun ilk dozu intravenöz olarak reperfüzyon başlamadan önce her akciğer için 500 mg şeklinde verilmekte sonrasında ilk iki gün 4x125 mg, takip eden iki gün 2x125 mg ve takip eden günlerde de 0.5 mg/kg/gün şeklinde devam edildi. Tüm hastalara rutin olarak piperasilin/ tazobaktam ile antibiyotik profilaksisi başlandı ve ayrıca alıcının ameliyat öncesi örnekleri ve de implantasyondan önce vericinin bronşundan alınan örneklere göre de antibiyotikler eklendi.

İstatistiksel analiz
Çalışmamızda yaş, cinsiyet, altta yatan son dönem akciğer hastalığı, bekleme süresi, ameliyat öncesi birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1) değeri, ECMO ihtiyacı olup olmadığı, iskemi zamanı, ekstübasyon süresi, yoğun bakım yatış günü gibi sağkalım ve erken mortaliteye etkisi olan faktörler analiz edildi. Erken mortalite nakil sonrası ilk 30 günde olan veya hastaneden çıkamadan olan mortalite olarak kabul edildi. Sağkalım analizi hem tüm hastalar hem de erken mortaliteler çıkarıldıktan sonra Kaplan-Meier ile yapıldı. Sağkalım karşılaştırmasında log-rank testi kullanıldı. Diğer karşılaştırmalarda Student t-test ve ki-kare testi kullanıldı. Eğer grup sayısı değerlendirme için az ise Fisherin kesin testi kullanıldı. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Results

Hastalar, demografik özellikleri ve takip durumları Tablo 4’de verilmiştir. Akciğer nakli için endikasyon dokuz hastada bronşiektazi, sekiz hastada amfizem, altı hastada interstisyel pulmoner hastalık (üçünde diffüz interstisyel akciğer hastalığı, ikisinde fibrotik nonspesifik interstisyel pnömoni, birinde sistemik skleroza bağlı pulmoner fibrozis), iki hastada sarkoidoz ve dört hastada diğer akciğer hastalıkları (alfa-1 antitripsin eksikliği, alveoler mikrolitiazis, tüberküloza ikincil haraplanmış akciğer, slikozis) idi. Bronşiektazi (Olgu 10) ve amfizem (Olgu 25) nedeni ile nakil yapılan iki hastaya ise takipte yaygın bronşiyal darlık gelişmesi üzerine tekrar nakil yapıldı.

Hastaların üçüne daha önceden torakotomi ile açık akciğer biyopsisi yapılmış idi. İki hastaya iki taraflı pnömotoraks nedeni ile tüp torakostomi uygulanmış idi.

Tablo 4: Hastalar, demografik özellikleri ve takip durumları

Hastaların nakil öncesi FEV1, zorlu vital kapasite (FVC) ve karbon monoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) ortalamaları Tablo 5’de verilmiştir. Karbon monoksit difüzyon kapasitesi 22 hastaya yaptırılabilmiş idi. Testin yapılabilmesi için bile kısa süreli oksijen desteğinden ayrılamadıkları için kalan yedi hastaya DLCO yapılamamış idi.

Tablo 5: Olguların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası ortalama birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm, zorlu vital kapasite ve karbonmonoksit difüzyon kapasiteleri ve bunların tahmini yüzdeleri

Ameliyat öncesi kardiyak kateterizasyonda pulmoner arter sistolik basıncı 50.7±16.9 mmHg (dağılım, 27-93 mmHg) ve pulmoner arter ortalama basıncı 32.0±11.4 mmHg (dağılım, 10-55 mmHg) olarak hesaplandı. Hastaların altı dakika yürüme testine başlangıç satürasyonları %94.2±3.9 iken bitiş satürasyonları %84.5±8.5 idi ve düşüş yüzdesi %10.5±6.5 olarak hesaplandı.

Yaş ortalamaları 33.6±12.8 olan donörlerin 19’u erkek 12’si kadın idi. PaO2 ortalamaları 474.2±71.8 mmHg idi. Ventilasyon süresi 2.9±1.7 gün (dağılım, 1-7) olan donörlerin sıklıkla kraniyal hadise sonrasında beyin ölümleri gerçekleşmiş idi. On üçünde sigara içme öyküsü var iken 18’inin sigara öyküsü yok idi. Alıcılar ile 22 donör ABO idantik iken 25 donör rH idantik idi.

Alıcıların nakil listesinde bekleme süreleri ortalama 6.3±4.8 ay idi. Tek akciğer iskemi süresi 342.7±79.4 dakika (dağılım, 219-606 dk) iken çift akciğer iskemi süresi 535.0±85.9 dakika (dağılım, 405-751 dk) idi. Taraf olarak iskemi sürelerine bakıldığında sağ akciğer iskemi süresi ortalama 307.0±108.2 dakika iken sol akciğer iskemi süresi 273.3±79.2 idi. Hastaların nakil için ameliyathanede kalma süreleri ortalama 12.2±2.4 saat idi.

Boyut uyumsuzluğu nedeni ile 10 hastada (%32.2) boyutlandırma yapıldı. Bu seride hastaların ikisine sağ orta lobektomi uygulanır iken yedi hastada kama rezeksiyon uygulandı (Olgu 18 ve 24). Bir hastada toraks kavitesi çok küçüldüğü için iki taraflı diyafragma plikasyonu uygulandı (Olgu 23). Aynı hastaya arka masada sol üst lobektomi ve sağ orta lobektomi yapıldıktan sonra sol lobar olmak üzere iki taraflı nakil yapıldı. Bir hastada ise sol diyafragma hernisi vardı. Bu hastaya nakil yapılmadan önce eş seansta laparotomi ile omentum ve ince bağırsaklar batına çekildi ve herni prolen mesh ile onarıldı (Olgu 19).

On dört hastada (%45.1) ECMO gerekli oldu. Kardiyopulmoner baypas hiçbir hastada gerekli olmadı. Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu gereksinimini etkileyen faktörler pulmoner arter sistolik basıncının yüksek olması (60.1±19.5 mmHg’ya karşılık 39.2±10.5 mmHg, p=0.008) ve pulmoner arter ortalama basıncının yüksek olması (43.6±10.5 mmHg’ya karşılık 26.1±8.6 mmHg, p=0.001) idi.

Ameliyat sırası mortalite olmadı. Erken mortalite ise sekiz hastada (%25.8) gelişti. Yaşın (p=0.909), hastalık tipinin (p=0.636), bekleme süresinin (p=0.121), FEV1’in (p=0.444), pulmoner arter sistolik basıncının (p=0.268), pulmoner arter ortalama basıncının (p=0.685), tek taraflı veya iki taraflı nakil uygulanmasının (p=0.724), akciğer iskemi süresinin (p=0.318), ameliyathanede kalış süresinin (p=0.260), donör PaO2 değerinin (p=0.265) ve donör ventilasyon gününün (p=0.272) erken mortaliteye etkisi yok iken erken mortaliteyi etkileyen tek bağımsız risk faktörü ECMO uygulanması idi (p=0.004). Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu uygulananlarda erken mortalite %50 (n=7) iken uygulanmayanlarda bu oran %5.8 (n=1) idi (Odds ratio = 16, %95 CI: 1.6-155).

Hastaların mekanik ventilasyonda kalış süresi ortalama 5.1±3.9 gün (dağılım, 1-17 gün) iken yoğun bakım ünitesinde kalış süresi 14.0±19.3 gün (dağılım, 1-112 gün) idi.

Nakil sonrası primer greft disfonksiyonu (PGD) sekiz hastada (%25.8) gerçekleşti. Hastaların ikisinde reperfüzyon sonrası ilk altı saat içinde (T0) evre 0 PGD gelişirken altısında reperfüzyon sonrası ilk altı saat içinde (T0) evre 3 PGD gelişti. Primer greft disfonksiyonunda ana tedavi stratejimiz destek tedavisi oldu. Tüm hastalara akciğer koruyucu mekanik ventilasyon, aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınma ve 10-20 ppm dozunda inhale nitrik oksit uygulandı. Bu tedaviye rağmen hipokseminin düzeltilemediği ve derinleştiği iki hastada veno-venöz ECMO desteği uygulandı.

Takipte 11 hastada 21 akut rejeksiyon (AR) gelişti. Akut rejeksiyon epizodlarının dokuzu evre A1 iken 12’si evre A2 düzeyinde idi. Hiçbir hastada evre A3 rejeksiyon izlenmedi. Üç hasta üç kez, dört hasta iki kez ve dört hastada bir kez AR epizodu gelişti.

Nakil sonrası 12 hastada (%38.7) havayolu komplikasyonları görüldü. Dokuz hastada bronşiyal darlık (birinde anastomoz hattından uzak alanda segment düzeyinde), iki hastada bronşiyal ayrılma ve bir hastada bronşiyal torsiyon gelişti. Darlık gelişen hastaların beşine rijid bronkoskopi ile balon dilatasyon uygulandı. Bir hastaya metalik stent uygulandı. Bir hastada intermedier bronşun tamamen kapanması nedeniyle iki taraflı akciğer naklinden dokuz ay sonra sağ alt bilobektomi uygulandı (Olgu 12). Diğer iki hastada ise bronşiyal darlığın ileri düzeyde ve yaygın olması, balon dilatasyona yanıt alınamaması ve de solunum yetmezliğinin ilerlemesi nedeni ile birine (Olgu 10) ilk nakilden bir yıl, diğerine (Olgu 25) yedi ay sonra yeniden akciğer nakli uygulandı. Bronşiyal ayrılma gözlenen hastalarda konservatif kalındı ve takipte hastalarda bir sorun gelişmedi. Bronşiyal torsiyon gelişen hastaya retorakotomi ve alt bilobektomi uygulandı ancak hasta ameliyat sonrası kaybedildi (Olgu 5).

Erken mortalite gelişmeyen 21 hasta ortalama 16.1±11.9 ay takip edildi. Şu an yaşayan 18 hasta (%62) var iken takipte üç hasta kaybedildi (3, 6. ve 8. ayda). Yapılan sağkalım analizine göre genel bir yıllık sağkalım %59.2±9.6 ve erken mortaliteler çıkarıldıktan sonraki bir yıllık sağkalım %78.2±9.6 olarak hesaplandı (Şekil 1 ve 2).

Şekil 1: Genel sağkalım analizi.

Şekil 2: Erken mortaliteler çıkarıldıktan sonraki sağkalım analizi.

Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu uygulanmayan hastaların sağkalımlarının uygulananlara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha iyi olduğu saptandı (ortalama 28.2’ye karşın 12.4 ay, p=0.05). Ancak nakil tipinin (p=0.774) veya hastalık tipinin (p=0.840) sağkalıma etkisinin olmadığı görüldü. Nakil sonrası 3. ayda FEV1, FVC ve DLCO’nun arttığı ve de sonrasında benzer düzeylerde sabitlendiği gözlendi (Tablo 5, Şekil 3a-c).

Şekil 3: Olguların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası (a) ortalama birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1), (b) karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO), (c) zorlu vital kapasite (FVC)’leri ve bunların tahmini yüzdeleri.

Discussion

Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığı ve Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı verilerine göre bugüne kadar ülkemizde 130 akciğer nakli yapılmıştır.[6] 2011 yılında ülkemizde beş akciğer nakli yapılır iken bu sayı 2012 yılında 25’e, 2013 yılında 32’ye ve 2014 yılında 33’e yükselmiştir.[6] Ancak şimdiye kadar ilk sonuçlar ve uzun dönem takipler henüz yayınlanmamıştır. Bu çalışma ulusal literatürde akciğer nakli ile ilgili bilinen ilk hasta serisini ve uzun dönem sonuçları içermektedir.

Dünyada akciğer nakli, özellikle 1980’lerin başında siklosporinin bulunması ile birlikte, başarılı sonuçlar ile uygulanmaya başlanmıştır. Günümüzde birçok nakil grubu tarafından iyi uzun dönem sonuçlar verilebilmektedir.[5] Şu an için mevcut sonuçlarımızı uluslararası bu çalışmalar ile karşılaştırma imkanımız yoktur. Ancak iyi uzun dönem sonuçlara sahip nakil gruplarının ilk sonuçları ile bizim ilk sonuçlarımızı karşılaştırdığımızda benzer sonuçlar olduğunu görmekteyiz. Örneğin günümüzde Avrupa’da akciğer nakli konusunda söz sahibi olan Leuven akciğer nakil grubunun ilk 12 hastayı yayınladıkları çalışmalarında erken mortalitenin %30 ve bir yıllık sağkalımın %50 olduğu görülmektedir.[19] Amerika’da Toronto grubunun sekiz yılı kapsayan ve 90 akciğer naklinin incelendiği çalışmalarında ise mortalite %17 iken bir yıllık sağkalım tek akciğer nakli yapılan hastalarda %62, çift akciğer nakli yapılan hastalarda ise %71 bulunmuştur.[20] Aynı grubun 1983 ile 1989 yılları arasında yaptığı ilk 20 tek taraflı akciğer naklinde mortalite oranı %20 olarak verilmiştir. Bu hastaların %45’inin bir yıldan fazla süredir yaşadığı bildirilmiştir.[21] Bizim çalışmamızda ise mortalite %25.8 iken genel bir yıllık sağkalım %59, erken mortaliteler çıkarıldıktan sonraki bir yıllık sağkalım %78 olarak bulundu. Şu an yaşayan 18 hastamız (%62) vardır ve bunların 16’sı (tüm hastaların %55’i) en az bir yıldır yaşamaktadır. Bu veriler gelecekte daha iyi sonuçlar alacağımız konusunda bize umut ışığı olmaktadır. Zamanla tüm ekibin öğrenme eğrisinin tamamlanması, daha iyi hasta seçiminin yapılması ve de tamamen iyi bir organizasyon temelinde yürüyen akciğer naklinde daha iyi organize olunması ile çok daha iyi sonuçlar alınabileceğini düşünüyoruz. Pittsburgh nakil grubunun yaptığı çalışma da bizim bu görüşümüzü desteklemektedir.[22] Bu çalışmanın sonucuna göre bir yıllık sağkalım ilk dönemde yapılan hastalarda %61 iken ikinci dönemde yapılan hastalarda bu oran %70’e çıkmaktadır. Literatürdeki etki değeri yüksek dergilerde yayınlanan akciğer nakli ile ilgili çalışmaların büyük çoğunluğu halen uluslararası az sayıdaki merkezin sonuçlarıdır. Pubmed’de son 10 yılda çıkmış ve başlığında “lung transplantation’’ olan 15.164 çalışmanın 2.879’u (%19), yani beş çalışmadan biri, şu an akciğer naklinde söz sahibi olan 15 merkezden yayınlanmıştır. Bu merkezlerin yayınlarının çoğunda ilk dönem sonuçlarla sonraki dönemler karşılaştırıldığında daha iyi sonuçlar alındığı ve bunun hem teknik ve deneyim hem de iyi hasta seçimi ve geniş donör ve alıcı havuzu ile mümkün olacağı belirtilmektedir.

Ancak yukarıda belirtilenlerin haricinde de bazı nedenleri düzeltmek gerektiği unutulmamalıdır. Bunlar; (i) ülke genelinde beyin ölümü sayısı ve aile izin sayılarının artırılması, (ii) bekleme listesindeki hastaların artırılması, (iii) dünya genelinde ilk sonuçların şu anki sonuçlar ile benzer olduğunun sağlık çalışanları tarafından bilinmesi, (iv) organizasyon için emek gücü, biyoteknolojik alt yapı, maddi ve manevi desteğin artırılması olarak özetlenebilir.

Ülkemizde 2014 yılında bildirilen beyin ölüm sayısı 1812 iken bu ölümlerin sadece %22’sinde ailelerden nakil için izin alınabildiği bildirilmiştir.[6] Ülkemizde tüm solid organlar için bir milyon kişi başına düşen kadavradan bağış sayısı yıllık 5.1 iken bu oran Avrupa’nın çoğu ülkesinde 15’in üzerindedir.[7] İskandinav Transplant grubu verilerine göre kadavradan bağış sayısı 2013 ile 2014 yılları arasında %15.7 artar iken bu artış ülkemizde %7.3’de kalmıştır.[8]

Halen ulusal akciğer nakli bekleme listesinde yer alan hasta sayısı 33’dür.[6] Bu da her bir milyon kişi başına bekleme listesinde 0.42 kişinin olduğunu göstermektedir. Bu sayı Avrupa genelinde 4.1 ile 10 kat daha fazladır.[7] Yirmi beş milyonluk bir bölgeyi kapsayan İskandinav Transplant gurubu verilerine göre 2014 yılı boyunca akciğer nakli bekleme listesine giren hasta sayısı 157’dir.[8] Görüldüğü gibi ülke genelinde akciğer nakli bekleme listesinde yer alan hasta sayısı çok azdır. Oysa Altın[23] tarafından sunulan verilere göre ülkemizde amfizemden ölümlerin son üç yılda %38 artması, 2012 yılında göğüs hastalıkları polikliniklerinde 504000 amfizemli, 11000 bronşiektazili, 5000 interstisyel akciğer hastalıklı hastanın görülmüş olmasından dolayı Avrupa’ya göre daha fazla bekleme listesinde hasta olmalıdır. Muhtemelen akciğer naklinde olacak başarılar ile beraber bekleme listesindeki sayıda artış görülecektir.

Hastaların akciğer fonksiyonlarının nakil sonrası üç ay içinde belirgin şekilde iyileştiği gözlendi. Üçüncü yılını dolduran hastalar incelendiğinde nakil öncesi duruma göre şu an tüm değerlerin yaklaşık 2.5 katına ulaştığı görülmektedir. Çift akciğer naklinin artması ile beraber solunum fonksiyonlarında iyileşmenin daha da bariz olacağı açıktır.[24]

Çalışmamızda ECMO uygulanan hastalarda erken mortalitenin daha fazla olduğunu saptadık. Bunun nedeninin ECMO gereken hastaların ameliyat öncesi performansının daha kötü olmasına bağlıyoruz. Zürih nakil grubunun ameliyat sırası ECMO desteği gereken 116 hasta ile gerekmeyen 124 hastayı karşılaştırdıkları bir çalışmada ECMO gereken hastalarda 30 günlük hastane mortalitesinin iki kat daha fazla olduğu görülmüştür[25] Bu oran bizim çalışmamızda 16 kat olarak bulundu. Ancak adı geçen çalışmadaki hasta sayısının bizim çalışmamızdaki hasta sayısından çok fazla olması nedeni ile kesin bir sonuca varılması doğru olmayacaktır. Olgu sayımız ve ECMO uygulama endikasyonunun standartlaşması ile ve de iyi alıcı seçimleri ile bu oran düşecektir. Buradaki 16 kat istatistik programındaki odds ratio verisidir. Odds ratio “olabilirlik’’ kavramıdır. Odds ratio göreceli olasılıklar oranı veya tahmini rölatif risk anlamına gelmektedir. Ancak kabul edersiniz ki 14 hasta üzerinden tahmini riski vermek yanlış olacaktır. Ayrıca 595 akciğer naklinin incelendiği bir başka çalışmada ECMO gereken hastalar ile gerekmeyenler arasında mortalite açısından fark olmadığı saptanmıştır.[26]

Sonuç olarak, akciğer naklinde diğer organ nakillerine göre tüm dünyada daha yavaş bir ilerleme olduğu gibi ülkemizde de yavaş bir ilerleme vardır. Ancak hem doğru hasta hem de doğru donör seçimleri ile beraber iyi organize olunduğunda başarının geleceği ve de yıllar geçtikçe akciğer nakli sayısı ve başarısının artması ile ülkemizdeki akciğer nakli sayısında artış olacağı kesindir. Gözlemlediğimiz dönemin nispeten kısa olması nedeni ile uzun süreli sağkalım açısından kesin ifadeler vermek için erken olacaktır. Ancak ameliyat sırası ve sonrası riskleri atlatan ve de kronik rejeksiyon gerçekleşmeyen hastalarda yaşam kalitesinin (egzersiz tolerasyonunda artış ve uzun süreli oksijen desteğine ihtiyaç duymama gibi) arttığı açıktır.

Teşekkür
Sağlık Bakanlığı Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı’ndan Sayın Dr. Arif Kapuağası, Sayın Dr. Murat Öztürk ve Sayın Seher Taş’a merkezimize sağladıkları desteklerden dolayı ve hastane Başhekimimiz Dr. Sedat Altın’a verdiği manevi destekten ötürü teşekkür ederiz. Ayrıca yazarlar bölümünde adı yer almayan ancak nakiller sürecinde ve sonrasında özveri ve gönüllülük ile çalışan, destek ve emek veren tüm sağlık emekçilerine ve de nakil sonrası süreçte hastalarımızın nefrolojik durumlarını hasta başında değerlendiren ve bir başka hastaneye konsültasyona gelmekten çekinmeyen Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği’ne teşekkür ederiz.

Çıkar çakışması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansman
Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

References

1) Inci I, Schuurmans M, Ehrsam J, Schneiter D, Hillinger S, Jungraithmayr W, et al. Lung transplantation for emphysema: impact of age on short- and long-term survival. Eur J Cardiothorac Surg 2015;48:906-9.

2) Kotloff RM, Thabut G. Lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:159-71.

3) Abbasi-Dezfouli A, Pojhan S, Behgam-Shadmehr M, Najafizadeh K, Ghorbani F, Lorgard-Dezfuli-Nejad M, et al. The cost of lung transplantation in Iran. Ann Transplant 2009;14:30-3.

4) Somers J, Ruttens D, Verleden SE, Cox B, Stanzi A, Vandermeulen E, et al. A decade of extended-criteria lung donors in a single center: was it justified? Transpl Int 2015;28:170-9.

5) Overall Lung and Adult Lung Transplantation Statistics. ISHLT 2014. Available from: https://www.ishlt.org/registries/ slides.asp?slides=heartLungRegistry

6) Organ, Doku Nakli ve Diyaliz Hizmetleri Daire Başkanlığı internet verisi. Available from: https://organ.saglik.gov.tr/web/

7) Journalist Workshop on Organ donation and transplantation Recent Facts & Figures 26 November 2014-Brussels. Available from: http://ec.europa.eu/health/blood_tissues_ organs/docs/ev_20141126_factsfigures_en.pdf

8) Scandiatransplant annual report 2014. Available from: http:// www.scandiatransplant.org/resources/AnnualScandiatranspl antdatareport2014.pdf

9) Oto Ö, Açıkel Ü, Hazan E, Çatalyürek H, Sarıosmanoğlu N, Silistreli E ve ark. Çocukluk çağında kalp ve akciğer transplantasyonu: Ülkemizde ilk uygulama. Türk Kardiyol Dern Arş 1998;26:446-8.

10) Oto O. Heart transplantation in Turkey. Interview by Judy Ozkan. Circulation 2007;115:101-2.

11) Dabak G. History of lung transplantation. Solunum 2013;15:82-7.

12) Gözübüyük, A. Solid Organ Nakil Tarihçesi.Available from: http://www.jcam.com.tr/files/KATD-1720.pdf 13. Özbaran M, Turhan K, Yağdı T, Gülen F, Özcan C, Engin Ç ve ark. Bir olgu, iki ilk: Türkiye’de ilk başarılı çift akciğer transplantasyonu; pediatrik yaş grubunda Türkiye’de ilk akciğer transplantasyonu. Turk Gogus Kalp Dama 2010;18:145-7.

14) Süreyyapaşa Akciğer Transplantasyonu Çalışma Grubu (SATÇAG). Silikozis tanısıyla yapılan tek taraflı akciğer nakli: Türkiye’deki ilk başarılı akciğer nakli olgusu. Turk Gogus Kalp Dama 2011;19:455-62.

15) Van Raemdonck D, Neyrinck A, Verleden GM, Dupont L, Coosemans W, Decaluwé H, et al. Lung donor selection and management. Proc Am Thorac Soc 2009;6:28-38.

16) Sundaresan S, Trachiotis GD, Aoe M, Patterson GA, Cooper JD. Donor lung procurement: assessment and operative technique. Ann Thorac Surg 1993;56:1409-13.

17) Celikten A, Sayar A, Metin M, Buyukkale S, Citak N, Gurses A. Anterior muscle and neurovascular-sparing thoracotomy and posterolateral thoracotomy: postoperative pain and morbidity assessment. Thorac Cardiovasc Surg 2014;62:353-6.

18) Weder W, Inci I, Korom S, Kestenholz PB, Hillinger S, Eich C, et al. Airway complications after lung transplantation: risk factors, prevention and outcome. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:293-8.

19) Van Raemdonck D, Verleden G, Coosemans W, Michiels E, De Leyn P, Buyse B, et al. Isolated lung transplantation; initial experience at the University Hospitals Leuven. Leuven Lung Transplant Group. Acta Chir Belg 1994;94:245-57.

20) de Hoyos AL, Patterson GA, Maurer JR, Ramirez JC, Miller JD, Winton TL. Pulmonary transplantation. Early and late results. The Toronto Lung Transplant Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:295-306.

21) Grossman RF, Frost A, Zamel N, Patterson GA, Cooper JD, Myron PR, et al. Results of single-lung transplantation for bilateral pulmonary fibrosis. The Toronto Lung Transplant Group. N Engl J Med 1990;322:727-33.

22) Griffith BP, Hardesty RL, Armitage JM, Hattler BG, Pham SM, Keenan RJ, et al. A decade of lung transplantation. Ann Surg 1993;218:310-8.

23) Altın S. Göğüs hastalıklarında insan gücü planlaması. Sağlık Sistemimizde Göğüs Hastalıkları: Durum Tespiti, Sorunlar ve Çözümler Çalıştayı. 23 Kasım 2013, Ankara.

24) Bando K, Paradis IL, Keenan RJ, Yousem SA, Komatsu K, Konishi H, et al. Comparison of outcomes after single and bilateral lung transplantation for obstructive lung disease. J Heart Lung Transplant 1995;14:692-8.

25) Tomaszek SC, Inci I, Hillinger S, Weder W. Pitfalls of ECMO implementation in lung transplantation – A survival analysis. J Heart Lung Transplant 2013;32:218.

26) Ius F, Sommer W, Tudorache I, Avsar M, Siemeni T, Salman J, et al. Five-year experience with intraoperative extracorporeal membrane oxygenation in lung transplantation: Indications and midterm results. J Heart Lung Transplant 2016;35:49-58.