Abstract

As the mean age of the population increases and by the effect of advencing methods reducing the mortality rate from the cardiac diseases, severe cardiac failure is becoming a frequently seen health problem in the society, which can be encountered as the secondary frequent illness among the cardiovascular diseases. It has the high morbidity and mortality ratios and a worse prognosis. In spite of the fact that significant progresses have been achieved in the medical treatment methods, there are various surgical methods which can be performed in that group of patients. In this paper we have summerized such methods with the recent advances as in the groups of extending the indications of coronary bypass and other open heart surgical procedures, dynamic cardiomyoplasty, Batista operation, TMR (Transmyocardial Laser Revascularisation), IABP (Intra-Aortic Balloon Pump), left heart bypass method, mechanical assist devices, artificial heart and cardiac transplantation.

Patofizyolojik olarak kalp yetmezliği (düşük kalp debisi), normal kardiyak dolum basınçlarına rağmen dokuların gereksindiği yeterli kan akımını kalbin karşılayamaması olarak tanımlanır. Framingham çalışmasına göre, kalp yetmezliği insidansı miyokart enfarktüsü ile aynı oranda, inmenin (stroke) ise iki katı oranında saptanmıştır [1]. Miyokart enfarktüsü sonrası sağkalım oranları arttıkça ve toplumun ortalama yaşı yükseldikçe kalp yetmezliğine ilişkin klinik tablolara toplum içinde gün geçtikçe daha çok rastlanmaktadır ve kalp yetmezliği, kardiyovasküler hastalıklar sıralamasında ikinci sıklıkta görülmektedir [2]. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde (A.B.D.) 2 milyondan fazla kalp yetmezliği nedeniyle izlenen hasta vardır ve her yıl 400 000 yeni olgu saptanmaktadır [3]. Diğer yandan bu klinik tabloda, morbidite ve mortalite oranları yüksektir. Örneğin NYHA (New York Heart Association) sınıflamasına göre Klas IV olan ve “ağır kalp yetmezliği” sınıfına dahil edilen bir hastanın 1 yıllık sağkalım oranı %40’ın altında olarak bildirilmektedir. Bu prognoz, Evre I ya da II düzeyinde tanı konmuş olan birçok primer kanser hastasından daha kötüdür. Son yıllarda medikal tedavi yöntemlerinde dramatik ilerlemeler sağlanabilmiştir, fakat kalp yetmezliği halen birçok hasta için sağkalım oranını ve yaşam kalitesini düşürmektedir. Medikal tedavinin maliyeti için bildirilen rakam A.B.D.’de yılda 10 milyar Dolardır (USD) [3].

Miyokardiyal, valvüler, perikardiyal ya da nonkardiyak patolojiler sonucu ortaya çıkabilen kalp yetmezliği, başta renal, pulmoner, endokrinolojik ve iskelet kası sistemlerine ait olmak üzere, birçok organ sisteminin patofizyolojisini değiştirir. Kalp yetmezliğinin patofizyolojisi ya da medikal tedavisi konusunda genel kabul görmüş birçok klasik bilgi ya da tedavi modalitesi vardır, yazımızın konusunu ise son dönem kalp yetmezlikli hastalarda uygulanabilecek nonmedikal tedavi yöntemleri oluşturmaktadır. Sözkonusu yöntemler sırasıyla koronerbypass ve diğer açık kalp ameliyatları endikasyonlarının genişletilmesi, dinamik kardiyomiyoplasti, Batista ameliyatı, TMR (Transmyocardial Laser Revascularisation), IABP (Intra-Aortic Balloon Pump), sol kalp bypass yöntemi, dolaşıma yardımcı mekanik cihazlar, yapay kalp ve kardiyak transplantasyon başlıkları altında gruplandırılabilirler.

Koroner bypass ve diğer açık kalp ameliyatları endikasyonlarının genişletilmesi
Birçok merkezde artık daha bozuk ventrikül fonksiyonları olan hastalara da koroner arter bypass greftleme (CABG) işlemi uygulanabilmektedir. Bunun nedeni CABG mortalitesinin azalmış ve değişik hasta gruplarına uygulanabilecek yöntemlerinin güvenilirlik ve çeşidinin artmış olmasıdır. Daha açık bir şekilde bu faktörleri sayacak olursak: Teknolojiden yararlanılarak preoperatif ve postoperatif monitörizasyon kapasitesi arttı. Miyokart koruma ve reperfüzyon hasarını önleme yöntemleri son yıllarda daha da gelişti. Ultrafiltrasyon, komplimanı aktive etmeme ve filtre edip atabilme yönünden birçok avantaj sağladı. Kardiyopulmoner bypass sırasında vazodilatasyonu daha iyi kullanarak ve periferik vasküler direnci düşük tutarak soğutup ısıtma günümüzde yaygın olarak kullanılabilmektedir. Gelişen pozitif inotrop ajanlar postoperatif dönemdeki morbiditeyi daha da azaltmaktadır. Ejeksiyon Fraksiyonu (EF) %25’in altında olan ve CABg işlemi uygulanmış olan geniş koroner arter hastası (KAH) gruplarındaki sonuçları özetleyecek olursak, %7-9 oranında bir mortaliteyle birlikte ortalama EF’nin %39-40’a yükseldiği saptanmıştır. Yüzde 90 oranında hasta preoperatif dönemde NYHA Klas III ya da IV iken, post-operatif 6. ayda aynı oranda hasta grubunun Klas I ya da II olduğu saptanmıştır [4-8]. Diğer yandan, operasyonun acil olarak uygulanması, kötü damar kalitesi ve ileri yaş, EF’si %25’in altında olan bu gruptaki hastalardaki mortalitenin anlamlı risk faktörlerini oluşturmaktadır [7,8].

Bir başka yöntem de çalışan kalpte koroner bypass uygulamasını ventrikül fonksiyonu bozuk hastalar için uygulamaktır. İyi bir stabilizasyonla çalışan kalpte sol internal mammarian arteri (LIMA) sol ön inen koroner artere (LAD) anastomoze etmek mümkündür. Kardiyopulmoner bypass’ın kullanılmadığ bu yöntem ile ilgili olarak yapılan bir çalışmada ileri yaş, ileri NYHA derecesi ve düşük EF anlamlı mortalite faktörleri olarak bulunmuştur [9]. Fakat bu yöntem, aortik kros klemp uygulamasına gerek bırakmadığı için, düşük EF’si olan seçilmiş hastalarda uygulanmaktadır. EF’si %25’in altında olan 55 hastayı kapsayan bir grupta %9’luk bir mortalite oranıyla çalışan kalpte koroner bypass uygulanmıştır. Bu gruptaki bazı hastalara ciddi oranda darlığa sahip damarlara bypass yapılmış ve diğer damarlar için Perkütan Translüminal Koroner Anjiyoplasti (PTCA) uygulanmıştır [9].

Ventrikül fonksiyonu bozuk olan hastalardaki revaskülerizasyon işlemlerinin yararlı olabilmesi için, miyokartta viabilitenin (doku canlılığının) gösterilebilmiş olması gerektiğini burada hatırlatmayı uygun görmekteyiz. Bu fizyolojik durumun diğer bir adı da “hibernating myocardium”dur. Viabilite tanı yöntemlerinden günümüzde PET (Pozitron Emisyon Tomografi) Thallium-201 viabilite testi, DSE (Dobutamin Stres Ekokardiyografi) kullanılmaktadır [4]. Kliniğimizde son 5 yılda bu özellikleri taşıyan 48 olgu %10.4’lük bir erken mortalite oranıyla opere edilmiştir. Ayrıca minimal invaziv insizyon yöntemleri kullanılarak ve kardiyopulmoner bypass kullanılmadan 8 olgumuz opere edilmiştir. Şekil 1 ve 2’de bu olgulardan birinin ülkemizde ilk kez uygulanan bir yöntemle, b-bloker kullanmadan ve iyi bir stabilizasyonla çalışan kalpte bypass işlemi görülmektedir. Bunların ikisinde aynı zamanda kronik böbrek yetmezliği mevcuttu ve toplam erken mortalite oranları %0’dır.

Dinamik Kardiyomiyoplasti
İlk kez Alain Carpentier tarafından 1985 yılında başlatılmış olan bu yöntemde musculus latissimus dorsi, vasküler yapıları korunarak bir flep tarzında hazırlanır [10-12]. Elektrostimulasyon kullanılarak yapılan bir hazırlık döneminden sonra interkostal aralıktan geçirilir ve kalbin etrafına sarılır, miyokart ile senkron olarak kasılması sağlanır [13,14]. İlk dönemlerde epey umut vaad eden bu yöntem, iki seansta cerrahi girişim gerektirmesi ve özellikle ilk seanstan sonraki mortalitesinin yüksek olması nedeniyle, ilk yapan cerrah tarafından bile terkedilmiştir.

Batista Ameliyatı
“Parsiyel sol Ventrikülektomi” ya da “Sol Ventrikül Volüm Küçültme Ameliyatı” olarak da tanımlanabilecek olan bu yöntemin temel çıkış noktası Laplace kanunudur: P = 2.ah/R (burada P transmural basıncı,a miyokard duvarındaki gerilimi, h duvar kalınlığını, R de ventrikül boşluğunun yarıçapını simgelemektedir). R’yi küçülterek miyokard duvarındaki gerilimi azaltma ve ventrikülün oluşturabildiği basıncı artırma, yöntemin teorik açıklamasını oluşturmaktadır [15]. Brezilya’lı bir cerrah olan Batista tarafından ilk kez 1996 yılında insanda yapılan bir olgu sunumu olarak bildirilmiş olan bu prosedür, öncelikle 10 tane koyunda denendi [16]. Aynı yazar ve arkadaşları 1997 yılında, son dönem dilate kardiyomiyopatisi olan 120 hastadaki toplu sonuçlarını yayınladılar. Erken dönem mortalite %22 ve 2 yıllık sağkalım oranı %55’di; fakat hastaların çoğunda başlangıçta IV olan NYHA derecesinde düşme olduğu görüldü [17]. Bu yöntemde kalbin apeksinden bazaline kadar olmak üzere parsiyel olarak sol ventrikülektomi yapılmaktadır; mitral kapağın ehr iki papiller kası arasındaki mesafeye bağlı olarak ise kapak ya korunmakta, ya onarım ya da replasman yapılmaktadır [18,19].

Önceleri kalp transplantasyonuna alternatif olabileceği düşünülen ve bu yönde umutlar vaad eden bu yöntemin yeri tartışma konusu oldu. Batista ameliyatı, avantajlarının yanında yüksek mortaliteye sahip bir ameliyattır. Peroperatif mortalitesi %10-20 arasında değişen, geç dönemde ise %20-40 arasında mortalite bildirilen bu yöntem günümüzde artık çoğunlukla transplantasyona köprü amacıyla kullanılmaktadır.

TMR (Transmyocardial Laser Revascularisation)
Cerrahi revaskülerizasyonun uygun olmadığı koroner arter hastalarında kullanılan palyatif bir yöntemdir. Tamamen skar dokusuna dönüşmemiş ve canlı miyokard dokusu olan hastalarda uygulanabilir. TMR ile miyokardiyal revaskülerizasyon fikri, miyokardda gösterilmiş olan sol ventrikül ile koroner sinüzoidler arasındaki perfüzyon sisteminden esinlenilerek ortaya atılmıştır. Yöntemin esası, torakotominin ardından perikardı açarak miyokarda tam kat olacak biçimde lazerle kanallar açmaktan, bu yolla artifisyel kollateraller elde etmekten ibarettir [20] (şekil 3). Genellikle CO₂ lazeri kullanılmaktadır, fakat son zamanlarda Holmiyum lazeri de kullanıma girmiştir [21,22]. Yapılan hayvan çalışmalarında lazerle açılan bu kanalların akut dönemde perfüzyonu sağlamadığı, bu kanallar etrafında 2 haftalık bir dönem içinde gelişen granülasyon dokusu ve neoanjiyogenez sayesinde perfüzyonun arttığı gösterilmiştir [23]. İlk defa 1987’de Okada tarafından gerçekleştirilmiştir. Mortalite ve EF üzerine etkisi gösterilememiştir. Yöntemin belirgin bir klinik avantajı, Kanada Kalp Birliği sınıflamasına göre yapılan anjina pektoris derecesinin geç dönem içinde azalması ve efor kapasitesinin artmasıdır [24,25].

İntra Aortik Balon Pompası (IABP)
Femoral arterden, kimi özel durumlarda da asendan aortadan yerleştirilen bu kateter, Helyum gazı ile inflasyon ve deflasyon yapabilen, genellikle 40 cm3 çapında fusiform bir balona sahiptir. Balonun ritmi EKG, pacemaker, basınç trasesi gibi parametrelerle senkron olarak ayarlanabilir. İki önemli hemodinamik etkisi vardır:

1. Balon’daki gaz sistol başlamadan önce hızla geri boşalır. Miyokardial O₂ tüketiminin %99’unun olduğu “izovolümik kontraksiyon” safhasındaki intraaortik diastol sonu basınç ve volüm düşer; böylece sol ventrikül ejeksiyonuna karşı direnç (afterload) azalır. Sol ventrikül’ün düşük basınçlara karşı çalışması ile maksimum duvar gerginliği azalır. Bu, özellikle ventrikül içi basınç tarafından etkilenen subendokardiyal dolaşım için önemli bir avantajdır.
2. Diyastol döneminde balonun şişmesi ile intra aortik basınç yükselir ve koroner perfüzyon artar. Çoğu klinisyen bu yöntemin diyastolik akımı da artırdığına inanır, fakat bu etkinin önemi sanıldığından çok daha azdır [26].

Çoğu yeni teknolojide olduğu gibi bu yöntem de öncelikle umutsuz olgularda denenmiş ve ilk kullanıldığı 1960’lı yıllardan 1970’li yılların ortalarına dek IABP takılan olgularda en iyi merkezlerde bile %100’e varan mortalite oranlarıyla karşılaşılmıştır [26]. Böylelikle yöntem hakkında sağlıklı bir değerlendirme ilk zamanlarda mümkün olamamıştır. Günümüzde ise zamanında karar verilebilen olgularda yüksek bir başarı oranı ve güvenle kullanılmaktadır; uygulama alanları ve endikasyonları ise büyük oranda oturmuştur. Bu endikasyonları şu şekilde sıralayabiliriz:

a) Sol ventrikül yetmezliği ve kardiojenik şok (akut miyokard infarktüsü, kardiopulmoner bypass sonrası)
b) Miyokard infarktüsünün (MI) mekanik komplikasyonlarında (post infarkt ventriküler septal defekt, mitral yetmezliği ve sol ventrikül anevrizması)
c) Tedaviye dirençli angina pektoris
d) Post MI tedaviye dirençli aritmi
e) Anstabil angina pektoris’lilerde anjiografi veya anestezi indüksiyonu öncesi
f) Trombolitik tedavi veya perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA) sırasında
g) Akut anterior MI sonrası infarktüsün genişlememesi için
h) Kalp Transplantasyonu öncesi destek
i) Non-kardiojenik şok (septik şok, toraks travması) j)

Bu saydıklarımız klasikleşmiş endikasyonlardır, fakat son zamanlarda bir dizi kullanım alanı daha doğmuştur. Spesifik hasta gruplarını ilgilendiren bazı avantajlarını da burada belirtmek istiyoruz:
· Redo CABG yapılan kötü ventriküllü olgularda preoperatif IABP uygulaması daha iyi bir prognoz sağlamaktadır [27].
· Ejeksiyon Fraksiyonu %25’in altında olan ve CABG yapılan olgularda profilaktik IABP uygulamasının yoğun bakım ve hastane izlem süresini azaltarak maliyeti düşürdüğü saptanmıştır [28,29].
· Hastayı sol ventrikül destek cihazlarından ayırma fazında IABP yardımcı rol oynamaktadır ve ayırma fazını (weaning) hızlandırmaktadır [30].
· CO2 lazer ile TMR yapılan ve ejeksiyon fraksiyonu %35’in altında olan hasta grubunda profilaktik IABP uygulamasının prognozu iyileştirdiği gösterilmiştir [31].

Ventriküler fonksiyonu korumada diyastol sonu basıncı ya da ventrikül içi basıncı düşürmenin önemi bilinmektedir. IABP bunu dolaylı yoldan yaparken, dolaysız olarak ventrikülün yükünü azaltabilen yöntemler vardır. Bunlar sol kalp bypass yöntemi ve ventriküle yardımcı araçlardır.

Sol Kalp Bypass Yöntemi
Açık kalp ameliyatlarından sonra geçici mekanik desteğe gereksinim duyulduğunda ve bu destek, IABP tarafından karşılanamayacak kadar büyükse kullanılan bir yöntemdir [26].

Sağ üst pulmoner venden konulan bir kanül ile sol atriyumdaki volüm alınır ve çıkan aortaya konan başka bir kanülden verilir. Bunun için FDA onayı almış olan bir marka Bio-Medicus Centrifugül-force Pump’dır (Bio-Medicus, Eden Prairie, MN, USA). Bu yöntemin uygulandığı olgularda sağ kalım oranı %20-25 arasındadır [32,33]. Az sayıda olmakla birlikte, çocukluk yaş grubunda da kullanılabilmektedir [34,35].

Ventriküle Yardımcı Araçlar (Ventricular Assist Devices)
Bu araçları geliştirmeye yönelten temel neden, kalp transplantasyonu aday listesinde bekleyen hastaların bir kısmının, donör bulmadaki kısıtlıklar nedeniyle bekleme döneminde kaybedilmesidir [36,37]. Günümüzdeki uygulama alanı transplantasyona mekanik köprü olarak tanımlanabilir. Daha açık bir deyişle, artırılmış farmakolojik destek (Fosfodiesteraz inhibitörleri gibi pozitif inotropik ajanlar, Enoksamin dahil), IABP desteğine karşın düşük debiden çıkamamış ve kalp transplantasyonu adayı olan hastalar için bekleme döneminde uygulanabilecek olan bir yöntemdir [39]. Sağkalım ortalama %50 civarında bildirilmektedir. Hızlı davranmayı gerektiren, yarı elektif bir işlemdir [39]. Akut böbrek yetmezliği gelişmeden ve PCWP (pulmoner kapiller wedge basıncı) 23 mmHg’yı geçmeden uygulayabilmek gerekir [40,41]. Mekanik aksamı batın içine yerleştirilebilen ya da vücut dışında olan modelleri vardır. Genellikle bataryası vücut dışında bulunur ve hepsi geçici süreler için kullanılmak üzere dizayn edilmiştir (Şekil 4). Değişik model ve markaları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Bu cihazların belirlenebilmiş bir avantajı, implantasyonla birlikte b₁antikor miktarında azalma ve sol ventrikül fonksiyonlarında kısmi düzelmedir [36]. Hastanede kalış süresinde azalmayla birlikte, hastane maliyetlerinde ortalama %50’lik bir tasarruf olduğu belirtilmektedir [36,42]. Maliyetleri markaya göre değişen miktarlarda 17 000 ile 50 000 USD arasında değişmektedir [43]. Maliyet bir dezavantaj olarak öne sürülebilir, fakat markalardan biri için yapılan bir hesaplamada günlük hastane maliyetini 2240 USD’dan 1570 USD’a düşürdüğü belirtilmektedir [44].

Dezavantajlarını enfeksiyon, sepsis ve tromboembolizm olarak sıralayabiliriz [37,45]. Enfeksiyon daha çok batarya kablolarının girdiği yerlerde ve 100 günü geçen uygulamalarda, sepsis ise ender olarak görülmektedir [42,46]. Tüm komplikasyonların ve mortalitenin en çok görüldüğü dönem 100 ile 200. günler arasındadır [47].

Günümüzde transplant adayı olan hastaların sayısı gitgide artmakta, fakat özellikle gelişmiş bulunan donör miktarı üst sınırına artık yaklaşılmış bulunulmaktadır. Transplantasyona köprü niteliğindeki bu geçici uygulamaların yanında kalıcı nitelikteki yapay kalp uygulaması da önem kazanmaktadır [40,48,49].

Yapay Kalp
Günümüzde bu konuda Amerika Birleşik Devletleri’nde araştırma aşamasında yürümekte olan 3 program vardır:
1. Abiomed (Texas Heart Institute)
2. Nimbus (Cleveland Clinic)
3. Sarns / 3M Health Care (Pennylvania)
Henüz bu araştırma programları sonuçlanmamış ve klinik kullanıma geçilmemiştir. Elektrohidrolik ve sentrifügal prensiplere göre çalışan araçlardaki asıl amaç kalıcı bir yapay kalp uygulamasını yerleştirmetir [26,50-52].

Atina’da 1997 yılında yapılan I. Uluslar arası Toraks Cerrahisi Kongresi’ne davetli konuşmacı olarak katılan Dr. Mehmet Öz’ün dediği gibi, bu teknolojideki nihai amaç transplantasyona köprü ya da transplantasyona alternatif değil, tamamiyle transplantasyonun yerini alacak bir yapay kalbi geliştirmektir.

Kalp Transplantasyonu
Günümüzde, son dönem kalp yetmezliğinde en yüksek oranda ve en uzun dönem sağkalım oranını sağlayabilen cerrahi tedavi modalitesidir. Kalp transplantasyonu için kabul edilmiş olan endikasyonlar Tablo 2’de, kalp-akciğer transplantasyonu için olanları Tablo 3’de vermeyi uygun gördük. Dünyada olduğu gibi ülkemizde de en önemli sorun donör terminidir. Transplantasyon için bekleme listesine alınan hastaların en gelişmiş ülkelerde bile yarısından azının bu şansı yakalayabilmesi ve önemli bir kısmının bekleme sırasındakaybedilmesi, endikasyon koymak için geç kalmamak gerektiğinin önemli bir nedenidir [53]. Bekleme dönemindeki hastaların %30’u ölüm nedeniyle kaybedilmektedir. Yapılan incelemelerde neden çoğunlukla fatal aritmiler olarak saptanmıştır ve bu dönemde profilaktik ICD (implantable cardioverter defibrillator) implantasyonunun ani ölüm oranını düşürerek sağkalım oranını artırdığı belirlenmiştir [54,55].

Kliniğimizde de, Ankara ve İstanbul’daki merkezlerden sonra transplantasyon uygulanmaya başlanmıştır. Ülkemizde ilk kalp-akciğer ve çocukluk yaş grubundaki ilk transplantasyonu kliniğimizde geçtiğimiz yıl iki olguda gerçekleştirdik [56].

References

1) McKee PA, Castelli WP, M, Namara PM et al. The natural history of congestive heart failure. N Engl J Med 1971; 285: 781-7.

2) McMurray C, Dargie H: Chronic Heart Failure, Martin Dunitz Limited 1994, Cayfpsa, Spain; Sf 5-6.

3) Parmley WW. Cost-effective management of heart failure. Clin Cardiol, 1996 Mar, 19: 3, 240- 2.

4) Kleikamp G, Posival H, Minami K, El-Banayosy A, Körfer R: Ischemic cardiomyopathy - revascu- larisation versus transplantation. European Jour- nal of CTS Suppl. (1997) S1-S4.

6) Nollert G, Schmoeckel M, Markevvitz A et al. Surgical therapy for coronary artery disease in patients vvith a left ventricular ejection fraction of 25% ör less. J Cardiovasc Surg (Torino), 1997 Aug, 38: 4, 389-95.

7) Di Biasi P, Scrofani R, Moriggia S et al: Surgical treatment of ischemic heart disease complicated with severe left ventricular dysfunction: experi- ence in 200 cases. G Ital Cardiol, 1996 Oct, 26: 10, 1139-47.

8) Langenburg SE, Buchanan SA, Blackbourne LH et al. Predicting survival after coronary revascu- larization for ischemic cardiomyopathy. Ann Thorac Surg, 1995 Nov, 60: 5, 1193-6; discussion 1196-7.

9) Folliguet TA, Laborde F, Temkine J et al. Coro- nary artery revascularisation vvithout extracor- poreal circulation. Indications and results. Eur J Cardiothorac Surg, 1997 May, 11: 5, 870-5.

10) Chachques JC, Grandjean PA, Carpentier A. La- tissimus dorsi dynamic cardiomyoplasty. Ann Thorac Surg, 1989 Apr, 47: 4, 600-4.

11) Hagege AA, Desnos M, Chachques JC et al. Pre- liminary report: follow-up after dynamic cardi- omyoplasty. Lancet, 1990 May 12, 335: 8698, 1122-4.

12) Carpentier A, Chachques JC, Acar C, Relland J et al. Dynamic cardiomyoplasty at seven years. J Thorac Cardiovasc Surg, 1993 Jul, 106: l, 42-52.

13) Chachques JC, Berrebi A, Hernigou A et al. Study of muscular and ventricular function in dynamic cardiomyoplasty: a ten-yer follow-up. J Heart Lung Transplant, 1997 Aug, 16: 8, 854-68.

14) Chachques JC, Marino JP, Lajos P et al. Dynamic cardiomyoplasty: clinical follow-up at 12 years. Eur J Cardiotorac Surg, 1997 Oct, 12: 4, 560-7.

15) Bridges CR. The Batista procedure for dilated cardiomyopathy: an analysis that goes beyond "hand vvaving" [letter] J Thorac Cardiovasc Surg, 1998 Aug, 116:2,369-71.

16) Batista RJ, Santos JL, Takeshita N, Bocchino L, Lima PN, Cünha MA. Partial left ventriculec- tomy to improve left ventricular function in end-stage heart disease. J Card Surg, 1996 Mar, 11:2, 96-7; discussion 98.

17) Batista RJ, Verde J, Nery P et al. Partial left vent- riculectomy to treat end-stage heart disease. Ann Thorac Surg, 1997 Sep, 64: 3, 634-8.

18) McCarthy JF, McCarthy PM, Starling RC et al: Partial left ventriculectomy and mitral valve re- pair for end-stage congestive heart failure. Eur J Cardiothorac Surg, 1998 Apr, 13: 4, 337-43.

19) Bolling SF, Deeb GM, Brunsting LA, Bach DS: Early outcome of mitral valve reconstruction in patients with end-stage cardiomyopathy. J Tho- rac Cardiovasc Surg, 1995 Apr, 109; 4, 676-82.

20) Fleischer KJ, Goldschmidt Clermont PJ, Fonger JD et al: One-month histologic response of trans- myocardial laser channels vvith molecular inter- vention. Ann Thorac Surg 1996 Oct, 62: 4,1051-8.

21) Milano A, Pietrabissa A, Bortolotti U: Transmyo- cardial laser revascularisation using a thoracos- copic approach. Am J Cardiol, 1997 Aug, 80: 4, 538-9.

22) Milano A, Pratali S, Tartarini G et al: Early re- sults of transmyocardial revascularisation vvith a holmium laser. Ann Thorac Surg, 1998 Mar, 65: 3, 700-4.

23) Kohmoto T, Fisher PE, Gu A et al: Physiology, histology, and 2-week morphology of acute transmyocardial channels made vvith a CO2 laser. Ann Thorac Surg, 1997 May, 63: 5,1275-83.

24) Horvath KA: Clinical studies of TMR vvith the CO2 laser. J Clin Laser Med Surg, 1997 Dec, 15: 6,281-5.

25) Frazier OH, Cooley DA, Kadıpaşaoğlu KA et al: Myocardial revascularisation vvith laser. Prelimi- nary findings. Circulation, 1995 Nov, 92: 9 Suppl, 1158-65.

26) Frazier OH: Nevv technologies in the treatment of severe cardiac failure: The Texas Heart Insti- tute experience. Ann Thorac Surg 1995; 59: S31-8.

27) Christenson JT, Badel P, Simonet F, Schmuziger M: Preoperative intraaortic baüoon pump en- hances cardiac performance and improves the outcome öf redo CABG. Ann Thorac Surg, 1997 Nov, 64: 5,1237-44.

28) Dietl CA, Berkheimer MD, VVoods EL et al: Effi- cacy and cost-effectiveness of preoperative IABP in patients vvith ejection fraction of 0.25 ör less. Ann Thorac Surg, 1996 Aug, 62: 2, 401-8; discus- sion 408-9.

29) Torchiana DF, Hirsch G, Buckley MJ et al: intra- aortic balloon pumping for cardiac support: trends in practice and outcome, 1968 to 1995. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997 Apr, 113: 4, 758-64; discussion 764-9.

30) Kitamure M, Shibuya M, Kodera K, Ishitoya H, Endo M, Koyanagi H: Effect of additional intraa- ortic balloon support during vveaning from a left ventricular assist system. ASAIO J, 1996 Sep, 42:

31) Lutter G, Saurbier B, Nitzsche E et al: Transmyo- cardial laser revascularization (TMLR) in pati-' ents vvith unstable angina and low ejection frac- tion. Eur J Cardiothorac Surg, 1998 Jan, 13: l, 21-6.

32) Noon GP: Bio-Medicus ventricular assistance (Editorial). Ann Thorac Surg 1991; 52: 180-1.

33) Killen DA, Piehler JM, Borkon AM, Reed WA: Bio-Medicus ventricular assist device for salvage of cardiac surgical patients. Ann Thorac Surg 1991; 52: 230-5.

34) Kari TR, Şano S, Horton S, Mee RBB: Centrifugal pump left heart assist in pediatric cardiac opera- tions. Indications, technique and results. J Tho- rac Cardiovasc Surg 1991; 102: 624-30.

35) Scheinin SA, Radovancevic B, Ott DA, Nihill MR, Cabalka A, Frazier OH: Postcardiotomy LVAD support and transesophageal echocardi- ography in a child. Ann Thorac Surg 1993; 55: 529-31.

36) Loebe M, Hennig E, Müller J, Spiegelsberger S, Weng Y, Hetzer R: Long-term mechanical circu- latory support as a bridge to transplantation, for recovery from cardiomyopathy, and for perma- nent replacement. Eur J Cardioth Surg, 11 Suppl. (1997) S18-S24.

37) El Banayosy, Minami K, Arusoğlu L et al: Long- term mechanical circulatory support. Thorac Cardiiovasc Surg, 1997 Jun, 45: 3, 127-30.

38) Stevenson LW: Patient selection for mechanical bridging to transplantation. Ann Thorac Surg 1996; 61: 380-7.

39) Loisance DY, Pouillart F, Benvenuti C et al: Mec- hanical bridge to transplantation: VVhen is too early? VVhen is too late?

40) Piccione W Jr: Mechanical circulatory assistance: changing indications and options. J Heart Lung Transplant, 1997 Jun, 16: 6, S25-8.

41) de Vivo F, DeSanto LS, Maiello C et al: Role of the heart surgeon in the emergency treatment of diuretic resistant edema in grades III-IV heart fa- ilure. Kidney Int Suppl, 1997 Jun, 59: S66-8.

42) Fey O, El Banayosy A, Arosuğlu L, Posival H, Körfer R: Out-of-hospital experience in patients vvith implantable mechanical circulatory sup- port: present and future trends. Eur J Cardiotho- rac Surg, 1997 Apr, 11 Suppl:, S51-3.

43) Öz MC, Rose EA, Levin HR: Selection criteria for placement of left ventricular assist devices. Am Heart J 1995; 129:173-7.

44) Arabia FA, Smith RG, Jaffe C et al: Cost analysis of the Novacor Left Ventricular Assist System as an outpatient bridge to heart transplantation. ASAIO J, 1996 Sep, 42: 5, M546-9.

45) Vetter HO, Kaulbach HG, Schmitz C et al: Expe- rience with the Novacor left ventricular assist system as a bridge to cardiac transplantation, including the new wearable system. Thorac Car- diovasc Surg, 1995 Jan, 109: l, 74-80.

46) Argenziano M, Catanese KA, Moazami N et al: The influence of infection on survival and suc- cessful transplantation in patients vvith left vent- ricular assist devices. J Heart Lung Transplant, 1997 Aug, 16: 8; 822-31.

47) Griffith BP, Kormos RL, Nastala Cj, VVinovvich S, Pristas JM: Results of extended bridge to trans- plantation: Window into the future of perma- nent ventricular assist devices.

48) Pennington DG: Extended support vvith perma- nent systems: Percutaneous versus totally imp- lantable. Ann Thorac Surg 1996; 61: 403-6.

49) Frazier OH: Evolution of battery-povvered, ven- ted left ventricular assist devices. Ann Thorac Surg 1996; 61: 393-5.

50) VVestaby S: The need for artificial hearts. Heart, 1996 Sep, 76: 3,200-6.

51) English MA, Mastrean MB: Congestive heart fai- lure: public and private burden. Crit Çare Nurs Q, 1995 May, 18: l, 1-6.

52) Nose Y, Ohtsubo S, Tayana E: Therapeutic and physiological artificial heart: future prospects. Artif Organs, 1997 Jul, 21: 7, 592-6.

53) Steinberger J, Haines HC, Shumvvay SJ, Bolman III RM, Rocchini AP, Braunlin EA: Outcome after referral for pediatric transplantation. J Heart Lung Transplant 1993; 12: 766-9.

54) Trappe HJ, VVenzlaff P: Cardioverter defibrilla- tor therapy as a bridge to heart transplantation. Pacing Clin Electrophysiol, 1995 Mar, 18: 3 Pt 2, 622-31.

55) Schmidinger H. The implantable cardioverter defibrillator as a "bridge to transplant": a viable clinical strategy? Am J Cardiol 1999 Mar 11; 83 (5B): 151D-157D.

56) Oto Ö, Açıkel Ü, Hazan E ve ark: Çocukluk çağında kalp ve akciğer transplantasyonu: "Ülkemizde ilk uygulama" Türk Kardiol Dern Arş 1998; 26: 446-8.