Results

LAD'e bypass uygulanan 150 olgunun 143'ünde LİMA kullanıldı. Ondört olguda RC'e, 8 olguda LAD'e, 5 olguda RC+LAD'e, 2 olguda RC+LAD+Cx sistemine, l olguda LAD+Cx sistemine olmak üzere toplam 30 olguda açık endarterektomi uygulandı.

Her olguya operasyon sabahından başlanarak 4 gün süreyle IV 3. Kuşak sefalosporin ve IM aminoglikozid kombinasyonu verildi. Bir olguda preoperatif dönemden başlatılmak üzere toplam 4 olguda IABP desteği kullanıldı. Bu olgulardan birinde postoperatif dönemde parapleji gelişti. Postoperatif dönemde 2 olguda safen lojunda yara infeksiyonu izlendi. Bir olguda mediastinit görüldü. Erken postoperatif dönemde gastrointestinal kanama izlenen 3 olgu konservatif olarak tedavi edildi. LAD ve RC arterlerine endarterektomi ve ikili bypass uygulanan bir olguda erken postoperatif dönemde inferior MI geliştiği izlendi. İki olguda serebral infarktüsü izlendi (Tablo 4). Kapak girişimi yapılan olgularda ve endarterektomi uygulanmış olan olgularda daha yüksek olmak üzere (p<0.05) olgularda toplam hastane mortalitesi %6,4 olarak izlendi (Tablo 5). Olguların %69.9'u yoğun bakımda 2 gün kalmış, %3.2'sinde ise bu süre 5 günü aşmıştır. Olguların %81.3'ünde hastanede kalış süresi operasyon dahil olmak üzere 13 günün altında olmuştur.

Bütün olgularda postoperatif birinci günden başlanarak asetil sahsilik asit 300 mg+dipiridamol 3x70 mg kullanıldı. Ortalama 14 aylık takipte 2 izole CABG ve l CABG+LV anevrizmektomi uygulanmış olgunun hastane dışında ani ölümüle kaybedildiği öğrenildi. Toplam mortalite %8.4 olarak belirlendi.

Discussion

Bilateral kompleks IMA prosedürleri deneyimli kliniklerce düşük morbidite ve mortaliteyle uygulanmakta ve önerilmekte ise de, 1) Kanama nedeniyle erken reoperasyon riskinin bu grupta biraz daha yüksek olması, 2) Postoperatif kan kaybının daha fazla olabilmesi, 3) Postoperatif solunum yetmezliğinin bu grupta daha sık rastlanması ve 4) Bilateral IMA kullanımının sternal yara enfeksiyonu ve mediastinite predispozisyon hazırlaması konuları tartışmalıdır[1,13,14,15]. Gerçekte, operasyon sırasında ototransfüzyon tekniklerinin kullanılmasıyla ve uygun cerrahi teknikle postoperatif kanama ve solunum yetmezliği komplikasyonları tam olarak önlenebilir. Öte yandan multipl IMA işlemleri safen veniyle karşılaştırıldığında daha fazla teknik ve zaman gerektirir. Böylece uzamış operasyon süresi komplikasyon, morbidite ve mortalitenin yükselmesine zemin hazırlar. Sonuç olarak bilateral IMA kullanımı kanımızca, cerrahın istek ve deneyimine, ayrıca klinik ortamının sağladığı olanak ve getirdiği risklere göre seçilecek bir tercihtir. Arteryel revaskülarizasyonda sağ gastroepiploik arter, inferior mesenterik arter ve inferior epigastrik arter kullanımlarının ise şu anda orta ve uzun vadeli sonuçlan bilinmemektedir[2]. Halen kliniğimizdeki uygulama, dünyada da en yaygın şekilde uygulanmakta olduğu gibi, LAD koroner arter revaskülarizasyonunda rutin olarak LIMA'nın kullanılmasıdır. Ayrıca LIMA-LAD anastomozlarında, greft kenar düzenini kötü etkileme ve stenoza yol açma olasılığı nedeniyle sequential anastomozlardan kaçınmaktayız.

Koroner arterlerde geniş endarterektomilerin erken dönemde tromboz ve infarktüs riskini artırdığı, operatif mortaliteyi yükselttiği bilinmektedir ve özellikle sol koroner arter sisteminde endarterektomiden kaçınılmalıdır[16]. Ancak kliniğimizde %19.4 olguda arterin tama yakın tıkalı olması ve anastomoza uygun distal branş olmaması nedeniyle çeşitli koroner arterlere endarterektomi yapılmak zorunda kalınmıştır. Operatif mortalite bu grupta daha yüksektir.

Aterosklerotik koroner arter hastalığında koroner iskemiye yol açan bir diğer komponent koroner spazmdır ve birçok ateromatöz koroner arter hastasında spazm tabloya eşlik eder[17]. Koroner arter cerrahisi sırasında da tromboxane ve kateşolamin düzeyinin yükselmesi koroner arter spazmına predispozisyon yaratır[17,18]. Özellikle preoperatif dönemde istirahatte anginası olan hastalarda daha yüksek olmak üzere, koroner arter cerrahisi uygulanan olgularda erken postoperatif dönemde çeşitli derecelerde koroner spazm geliştiği gösterilmiştir[19]. Aynca postoperatif dönemde yapılan kateşolamin, özellikle dopamin infüzyonlarının koroner arter spazmına yol açabildiği bilinmektedir[17]. Koroner arter cerrahisi ertesinde ortaya çıkabilen koroner spazm perioperatif morbidite ve mortaliteyi etkileyen en önemli etkenlerden biridir ve tedavi edilmelidir. Literatürde bu amaçla kardiyoplejik mayi içinde vazodilatatör ajan kullanımı bildirilmiştir[20,21]. Biz olgularımızda operasyon sırasında her distal anastomoz ertesinde safen ven yoluyla koroner arter distaline papaverin solüsyonu (0.1 mg/ml) enjekte ediyoruz ve perioperatif spazmın önlenmesinde yararlı olduğu kanaatindeyiz. Olgularımız içinde RC ve LAD koroner artere geniş endarterektomi uygulanan bir olgu dışında perioperatif MI ile karşılaştırılmamıştır.

Sonuç olarak İzmir Atatürk Devlet Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği açık kalp ve koroner arter cerrahisinde yeni bir kliniktir. Bununla birlikte hasta popülasyonu da gözönüne alındığında koroner arter cerrahisi, düşük mortalite ve morbidite ile uygulanabilmektedir.

References