Abstract

Pulmonary autologous valves have been one of the most recommended prosthesis for especially young patients because of its lack of tissue degenerative changes, no need for anticoagulation, resistance to infection and having potential to function longer than other biologic or mechanical valves while exhibiting the same inherent hemodynamic advantages. We hereby present a young patient with aortic infective endocarditis resistant to medical therapy that underwent aortic valve replacement via Ross procedure for the first time in our country as well as discussing current literature.

Aort kapak raplasmanlarında pulmoner otolog kapakların kullanılması ilk kez 1967 yılında Ross tarafından gerçekleştirilmiş ve son 30 yıldır özellikle genç hastalarda tercih edilen önemli bir alternatif teknik olarak başarıyla uygulanmıştır [1] Dokudaki dejeneratif değişikliklerinin daha az görülmesi, antikoagulasyon gerektirmemesi, enfeksiyona dayanıklılığı ve herhangi bir biyoloik veya mekanik protezle benzer hemodinamik avantajlara sahip olmasıyla birlikte daha uzun ömürlü olması bu tekniğin kabul görmesindeki önemli faktörlerdendir [2].

Kliniğimizde endokarditli olgularda aortik homogreftlerle replasmanların başarılı sonuçlarının ortaya konmasından sonra bir basamak daha ileri gidilerek, tam olarak viyabl özellikler taşıyacak pulmoner otogreftlerin özellikle genç hastalardaki sonuçları araştırıldı.

Çalışmamız medikal tedaviye dirençli infektif endokarditli genç bir olguda Ross tekniğiyle gerçekleştirilen aort kapak replasmanı ameliyatını erken dönem sonuçlarıyla birlikte, ilgili literatür ışığında sunmayı amaçlamaktadır.

Case Presentation

18 yaşında erkek, ciddi aort yetersizliği, enfektif endokardit ve konjestif kalp yetersizliği bulgularıyla acil koşullarda hospitalize edildi. Son 4 yıldır tanısı konmuş ve dijital-diüretik tedavisine alınmış hastanın bulguları progresif seyretmiş ve medikal tedavi yetersiz kalmaya başlamış. Efor kapasitesi NYHA IV düzeyindeydi.

Fizik muayenesinde; ateş 40ºC, arteriyel kan basıncı: 120/0 mmHg, kalp atım hızı: 110/dak ve ritmik olarak bulundu. Aort odağında dinlemekle şiddetli diyastolik üfürümü vardı. Midklavikular çizgide 3 cm’lik hepatomegali tespit edildi. PA akciğer grafisinde kardiyomegali saptandı. EKG’de sinüs ritmi ve sol ventrikül hipertrofisi izleniyordu. Hastanın ateşinin yüksek olması üzerine tekrarlanan kan kültürleri alındı. Hastaya yoğun bir antibiyotik tedavisi uygulanmaya başlandı (Vancomisin+Siprofloksasin). Kan kültürlerinde S. aureus üredi. Preoperatif Doppler ekokardiyografisinde III-IVo aort kapak yetersizliği saptandı. Diğer bulgular; sol ventrikül end diyastolik cap 46 mm, sol ventrikül end diyastolik çap 69 mm, fraksyionel kısalma %28, aort kapak alanı 36 mm. Kalp kateterizasyonu IVo aort kapak yetersizliğini ortaya koydu. Basınçlar; sol ventrikül basıncı 130/3 mmHg, aorta basıncı 110/20 mmHg. Hastanın klinik bulgularında bir düzelme olmaması ve medikal tedaviye yanıt vermemesi üzerine acil cerrahi planlandı.

Cerrahi teknik

Hastanın genç olması ve antibiyotik tedavisine dirençli enfektif endokarditin saptanması olması üzerine Ross prosedürü planlandı. Operasyon Ross’un tanımladığı teknikle gerçekleştirildi.

Median sternotomi ve perikardiyal insizyonu takiben ileri derecede büyümüş bir kalple karşılaşıldı. Perikard sıvısı ileri derecede artmıştı. Standart yöntemle aorta-bikaval kanülasyon yoluyla kardiyopulmoner bypassa (KPB) geçildi. Miyokardiyal koruma soğuk potasyum kardiyoplejisi ve topikal soğutma ile sağlandı. Hasta 26ºC’ye dek soğutuldu. KBP öncesi basınçlar: Arteriyel kan basıncı 140/15/77 mmHg, kalp atım hızı 110/dak, aorta 160/10/85 mmHg, sol artriyum 26/10/18 mmHg, sağ atriyum 28/8/18 mmHg, pulmoner arter 35/10/23 mmHg.

Aort kapağı oblik bir insizyonla eksize edildi. Pulmoner arter, kapak kommüssürleri üzerinden transekte edildi. Hemen pulmoner kapak sinüslerinin altından sağ ventrikül çıkım yoluna (RVOT) kısa bir insizyon yapıldı. Kapağın altına transvers bir insizyon daha yapılarak pulmoner kapak, birinci septal dala dikkat edilerek çıkarıldı. Diseke edilmiş pulmoner kapak kan içinde saklandı. Çıkarılan pulmoner kapağın yerine, devamlı sütür tekniğiyle bir pulmoner homogreft yerleştirildi. Homogreft proksimalde dikilirken koroner arterlerin; özellikle de birinci septal dalın zedelenmemesine dikkat edildi. Pulmoner otogreft hazırlandı ve temizlendi. Proksimal dikiş hattı pulmoner rootu rezidüel aorta ve aortik annulusa birleştirecek şekilde konuldu. Sol koroner arter aortik button kullanılarak 5/0 prolen ile devamlı dikişle implante edildi. Distal dikiş hattı tamamlandı. Pulmoner root uzatıldı. Sağ koroner arter de sol koroner arter gibi implante edildi. Operasyon standart yöntemlerle sonlandırıldı.

Total perfüzyon zamanı 189 dk ve aortik kross klemp zamanı 127 dk olarak belirlendi. Operasyon boyunca hasta düşük doz dopamin (5 mcg/kg/dk) ve vazodilatör (nitrat, 1 mcg/kg/dk) desteği aldı.

Operasyon sonunda basınçlar: Arteriyel kan basıncı 120/80/100 mmHg, kalp atım hızı 90/ dak, aorta 125/84/110 mmHg, sol atriyum 12/8/6 mmHg, sağ atriyum 14/6/10 mmHg, pulmoner arter 30/12/21 mmHg.

Postoperatif izlem

5 saatlik solunum desteği sonrasında hasta sorunsuz ekstübe edildi. Operasyon sonrası iki gün boyunca düşük doz inotrop (dopamin 5 mcg/kg/dk) ve vazodilatör ilaç desteği (nitrat, 1 mcg/kg/dk) sürdürüldü. Kısa dönem operasyon sonrası izlemde hastada herhangi bir hemo-dinamik instabilite veya aritmi, hipotansiyon, kanama, ateş gözlenmedi. Operasyon sırasında hastadan ve aortik rootdan alınan kültürlerde S. aureus üredi. Hasta 5 gün boyunca spesifik bir antibiyotik rejimi aldı (Vankomisin 4x500 mg, Siprofloksasin 3x200 mg, Amikasin 2x500 mg).

Postoperatif erken dönem ve 3. ay röntgenlerinde kardiyomegalinin giderek azaldığı izlendi. Postoperatif 15. gün ekokardiyografisi ise düzelmiş sol ventrikül fonksiyonunu ve iyi işlev gören aort ve pulmoner kapakları gösterdi (Şekil 1).

Erken postoperatif izlemi sorunsuz olan hasta 16. gün taburcu edildi. Taburcu olduğu esnada efor kapasitesi NYHA I idi. 3. ve 6. ay izlemlerinde de hastanın yakınması yoktu; ateş veya herhangi bir hemodinamik bozukluğa rastlanmadı. Ekokordiyografik olarak ve kontrol radyografilerle ventrikül fonksiyonlarındaki düzelmenin devam ettiği, kalp gölgesinin küçüldüğü ve kapakların işlevinde bir sorun olmadığı teyid edildi.

Discussion

Dirençli infektif endokarditlerin tedavisinde antibiyotik tedavisi desteğiyle kapak replasmanı tercih edilen seçeneklerden biri olmuştur. İnfeksiyon riski en yüksek olan kapaklar mekanik protezler; ikinci sırada biyoprotezler ve en az riskli olanlar ise homogreftler olarak bildirilmiştir [3]. Bizim olgumuzda da antibiyotik tedavisine dirençli infektif endokarditle başvuran bir hastaydı. Nitekim operasyon sırasında alınan kapak kültürlerinde bile S. aureus üremişti. Bu yüzden replasmanda homogreftler ve özellikle pulmoner otogreft üzerinde duruldu.

Mekanik ve biyoprostetik kapakların avantaj ve dezavantajları uzun yıllardır yapılan çalışmalarla ortaya konmuştur. Homogreftler ise özellikle infeksiyona en dirençli seçeneklerden biri olarak normal anatominin yeniden sağlanmasında mükemmel hemodinamik avantajlarıyla değerli kapaklardır [2].

Yine pulmoner homogreftin aortik homogrefte teorik bazı üstünlükleri ortaya konmuştur. Pulmoner kapak daha simetriktir, duvarları incedir, kalsifikasyon oranı daha azdır ve daha geniş çaplı homogreftlerin elde edilmesi şansı vardır. Yine doku kültürlerinde pulmoner kapakçıklardan alınan hücrelerin aortik duvardan alınanlara oranla daha uzun süre canlılığını koruduğu gösterilmiştir [4].

Ancak homogreft kapak replasmanı teknik olarak daha zordur. Boyutlarını tayin edilmesi ve yerleştirilmesi dikkat gerektirir. Erken dönemde görülen kapak yetersizliklerini çoğunda malalignment veya kapak prolapsusu sorumludur [5]. Yine bu tür kapakların elde edilmesi önemli sorunlardan birini oluşturmaktadır.

Pulmoner otogreftler aortik homogreftlere oranla özellikle genç hastalarda uzun dönemde daha iyi sonuçlara ve ek avantajlara sahiptir. Ross çalışmasında 26 yılda, 18 yaş altında 146 hasta opere etmiş; 103 aortik homogreft ve 43 pulmoner otogreft kullanmış ve sonuçlarını araştırmıştır. Aortik homogreft grubunda hastane mortalitesi %15,5, otogreft grubunda %11,6, geç mortalite %16.7 ve %13.2; yıl başına reoperasyon oranı ise %2.9 ve %2.0 bulunmuştur. 15 yıllık reoperasyonsuz izlem oranı ise aortik homogreft grubunda %54, otogreft grubunda ise %68’dir. Komplikasyonsuz izlem oranları ise aortik homogreft grubunda %41, otogreft grubunda %50 olarak bulunmuştur [6].

Hastamızın 18 yaşında olması tercih edilen operasyon şeklinin Ross tekniği olmasında etkili oldu. National Heart Hospital grubunun çalışmasında ise 21 yılda, 3, 18 yaş grubunda opere edilerek pulmoner otogreft kullanılan 34 hastanın hastane mortalitesi %11.8, genç mortalitesi % 13.3 reoperasyonsuz izlem oranı % 80, genç dönem survivali ise %77 olarak bulundu. Yaşayan tüm hastalarda pulmoner otogreftte herhangi bir yapısal dejenerasyona rastlanmadı ve hiçbir ilaç kullanmayan hastaların tümünün efor kapasitesi NYHA I grubundaydı [7].

Aortik kapak replasmanında Ross prosedürü özellikle genç hastalarda klinik sonuçlarıyla neredeyse kesin çözüm -permenant solution- sağlamaktadır. İnfeksiyona direnci, tromboembolizm oranının düşük olması, antikoagulasyona gerek olmaması ve reoperasyon oranlarını düşüklüğü nedeniyle cerrahide önemli seçeneklerden birini oluşturmaktaydı.

Olgumuz, yurdumuzda ilk kez Ross prosedürü kullanılarak gerçekleştirilen aortik kapak replasmanı hastası olması nedeniyle özellik taşımaktadır. Donör havuzunu arttırıcı önlemler alındığında ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde Ross prosedürünün yararlı seçeneklerden biri olabileceğine inanıyoruz.

References

1) Constantica PE: The Ross procedure-aortic valve replacement using autologus pulmonary valve. Critical Care Nursing Clin North Am 1991; 4:717-21.

2) Oswalt JD, Dewan SJ: Aortic infective endocarditis managed by Ross procedure. J Heart Valve Dis 1993; 4:380-4.

3) Glazier JJ, Verwilghen J, Donaldson RM, Ross DN: Treatment of complicated prosthetic aortic valve endocarditis with annular abscess formation by homogreft aortic root replacement. J Am Coll Cardiol 1991; 5:1117-82.

4) van Suylen RJ, Schoff PH, Bos E, Frohn-Mulder OM, den Hollander JC, Herzberger-ten CR, Thijssen HJ: Pulmonary autograft failure after aortic root replacement in a patient with juvenile rheumatoid arthritis. Eur J Cardiothoracic Surg 1992; 10:571-2.

5) Kumar N, Prabhakar G, Gometza B, al-Halees Z, Duran CM: The Ross procedure in a young and rheumatic population: Early clinical and echocardiographic profile. J Heart Valve Dis 1993; 4:376-9.

6) Gerosa G, McKay R, Davies J, Ross DN: Comparison of the aortic homograft and the pulmonary autograft for aortic valve or root replacement in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 1:51-60.

7) Gerosa G, McKay R, Ross DN: Replacement of aortic valve or root with a pulmonary autograft in children. Ann Thorac Surg 1991; 3:424-9.