Abstract

Extremity and multiorgan injuries after crush syndrome necessitate emergent evaluation and surgical procedures, After 17 August Marmara earthquake, 630 patients admitted to our hospital in a burst. Many different surgical procedures performed for 146 patıents. These procedures were 92 fasciotomies for compartment syndrome, 3 femoral artery repairment and 5 extremity amputations. After all these surgical procedures 51 patients were taken to HBO therapy. Urgently patient evaluation and then after appropriate vascular surgical procedures and fascitomy for necessary cases and also HBO therapy for convenient patients after crush injuries,especially after earthquakes has life and extremity saving importance.

17 Ağustos depreminde hastanemize İstanbul ve çevre illerden ilk iki gün içinde 630 hasta müracaat etmiştir. Hastanemiz 1000 yataklı bir hastane olup 24 saat hizmet vermektedir. Acil servis ünitesi ilk 24 saat içinde, zaman dilimleri içinde nakil vasıtaları ile gruplar halinde müracaat eden 447 hastaya hizmet verirken zorlanmıştır. Gerek kurumsal bazda, gerekse fert bazında ülkemizin deprem kuşağında olması da göz önüne alınırsa, 17 Ağustos depreminde elde ettiğimiz tecrübeler ışığında yeni organizasyonlara ihtiyaç vardır. Kliniğimizde deprem sonrasında kompartman sendromlu gelişen vakalardaki yaklaşım tarzımızı ve tecrübelerimizi aktarmak istedik.

Methods

17 - 21 Ağustos tarihleri arasındaki 5 gün içinde hastanemize müracaat eden tüm hastalar kabul edilmiştir. Kabul edilen hastalar için ilk müdahalenin hızlı ve doğru yapılarak gerekli tedavilerin zaman kaybetmeden yapılabilmesi için acil servis dışında, hastane iç bahçesi de dahil edilerek muayene istasyonları oluşturulmuş ve hastaların ilk olarak stabil olup olmadıklarına karar verilmiştir. Stabil olmadıkları düşünülen hastalar acil servisin içine alınarak ilk müdahaleleri yapılmıştır. Stabil olmayan hastalara ilk olarak santral damar yolu açılarak ilgili servis uzmanı tarafından muayene edilmesi sağlanmıştır.

Kompartman sendromu saptanan hastalar kalp damar cerrahi ve ortopedi kliniğinden bir uzman tarafından değerlendirilerek hastaların bir kısmı direkt cerrahi müdahaleye, bir kısmı müşahadeye alınarak kalp damar ve ortopedi kliniklerine yatırılmıştır. Cerrahi müdahaleye alınan vakalar için dört ameliyat salonu açılmış ve vakalar mümkün olduğu kadar hızlı bir şekilde opere edilmiştir. Femoral arteri yaralanan hastalarda primer sütür ve PTFE greft ile femoral arter onarımı yapılmıştır. Üst ekstremitede fasyatomi kolda brakiyal arter trasesi boyunca medialde longitüdinal insizyon ile ön kolda dirsek eklemi ve karpal ligamanın volar yüzünü de içine alan Sinsizyon ile, dorsalde orta hatta longitidünal insizyon ile yapıldı.

Alt ekstremitede fasyotomi; uylukta trokanter majorden başlayıp lateral kondile kadar uzanan longitüdinal insizyon ile anterior ve posterior kompartmanlar açıldı ve yeterli olmayan vakalarda medialden medial kompartman için ikinci bir insizyon yapıldı.

Cruriste anterolateral insizyon ile anterior ve lateral kompartmanlara, posteromedialden yapılan ikinci insizyon ile derin ve yüzeyel posterior kompartmanlara ulaşıldı. Ampütasyon uygulanan hastalarda protez kullanabilme olanağı düşünülerek mümkün olduğu kadar ekstremite korunmaya çalışıldı.

Perfüzyonun yetersiz olduğu, canlılığı sınırda olan dokuların canlılığını arttırmak, yara iyileşmesine yardımcı olmak, organ ve doku pO₂ basıncını artırarak ödem geriletme ve enfeksiyon gelişmesini engellemek için gereken0 vakalarda hiperbarik oksijen tedavisi (HBO) uygulanmıştır. Vakalarımızda HBO tedavisi 2.4 ATA (atmosfer absulu) basınçta hastanemizin sualtı ve hiperbarik tıp servisinde uygulanmıştır.

HBO² tedavi planlaması;

1 İnjüri sınırındaki yara iyileşmesi için, günde 1-2 HBOseansı, en az 10-14 günlük tedavi

2 İnjüri sınırındaki dokuların stabilizasyonu,mikrosirkülasyondaki stazın çözülmesi ve neovaskülarizasyonun oluşması için en az 20 seans,

3 İskemi tarafından doku canlılığı tehlikede ise, 24 saatte bir debritmana ilaveten iskemik durum düzelene kadar 6-8 saatlik intervallerle ilk 2 gün, sonra günde iki ya da bir seans HBO₂ tedavisi uygulandı.

Results

17 - 21 Ağustos tarihleri arasında 5 gün içinde 925 hasta hastanemize müracaat etmiştir. İlk iki gün içinde müracaat eden hasta sayısı 630 idi. İlk 24 saate 447 hasta,ikinci 24 saatte 183 ve takip eden 3 günde 295 hasta müracaat etmiştir. İlk 24 saatte ölen hasta sayısı 27, toplam ölen hasta sayısı 60 idi. İlk 48 saatte 146 hastaya cerrahi tedavi uygulanmıştır. Bunlardan 77 hastada 92 fasyatomi, üçünde femoral arter onarımı, beşinde ampütasyon kalp damar cerrahi ve ortopedi kliniklerince uygulanmıştır. 92 fasyatominin 28’i üst ekstremitede, 49’u alt ekstremitede ve 15 hastada hem alt hemde üst ekstremitede yapılmıştır.

3 hastada superfisiyel femoral arter tamiri, 2’si üst ekstremitede ve 3’ü alt ekstremitede olmak üzere 5 ampütasyon yapılmıştır. Fasyatomilerin cilt insizyonları ortalama 18.45 ± 2.8 cm’dir.

HBO tedavisine alınan hasta sayısı 51’dir. 29’u üst ekstremite, 13’ü alt ekstremite ve 9’unda hem alt hem de üst ekstremiteye tedavi uygulanmıştır. Hastaların ortalama yaşı 28.5 (en genç 17, en yaşlı 67), hastaların 24’ü kadın, 27’si erkekti. Toplam uygulanan hiperbarik oksijen seansı 902’dir(en az 12, en çok 67 seans). Fasyatomiye alınan ve akabinde hiperbarik oksijen tedavisi uygulanan hastaların tamamında tam iyileşme sağlanmıştır

References

1) Campbell’s operative orthopaedics. S T Canale 9th Edition. Compartment sydromes and Volkmann Contracture Jobe M.T. Mosby Co. 1998;3661-5.

2) Surgery of the musculoskeletal system. Edt Ewarts CMcC 2ND Editition. Miller RJ Compartment syndromes. Churchill Livingstone 1990: 605-31.

3) Fractures in adults. Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW. 3th Edition JB Lipincott Company Philedelphia. Complications Pellegrini VD Ewarts CMcC.1991:390-6.

4) Orthopaedic knowledge update 6.James H. Beaty.American academy of orthopeadic surgeons.Home study syllabus. 1998:530-1.

5) Hyperbaric medicine practice.Chapter 3. Eric P.Kindwall. Best publishing company. Arızona USA 1995; 367-75.

6) Bouachour G, Cronier P, Gouello JP, et al. Hyperbaric oxygen therapy in the management of crush injuries: A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. J Trauma 1996;41:333-9.

7) Fiztpatrick DT,Murphy PT, Bryce M. Adjunctive treatment of compartment syndrome with hyperbaric oxygen. Mil Med 1998;163:577-9.

8) Skyhar MJ, Hargens AR, Strauss MB, et al. Hyperbaric oxygen reduces edema and necrosis of skeletal muscle in compartment syndromes associated with hemorrhagic hypotension. J Bone Joint Surg Am 1986;68:1218-24.