Abstract

A 27-year-old woman admitted to the hospital with Horner’s syndrome by taking the findings of a swelling on the left side of her neck ipsilateral ptosis, miosis, enophthalmus and anhidrosis of the same half of the face into consideration. This patient had undergone mitral valve replacement operation 20 days ago. The diagnosis of carotid artery pseudoaneurysm was suspected based on a recent history of left carotid artery puncture during internal jugular venous catheterization at the primary operation. She had a normal neurologic examination before operation. Digital subtraction angiography identified one pseudoaneurysm formation in bifurcation of left extracranial internal carotid artery. She was operated with deep cervical plexus block. She was followed by echo color doppler and her symptoms ameliorated quickly after surgical treatment.

Horner sendromu, inkomplet okulosempatetik parezi şeklinde anhidrozis, miyozis, enoftalmus ve pitozis semptomları ile karşımıza çıkar. Bu sendromun etiyolojisinde bir çok sebep yatmaktadır. Aterosklerotik anevrizma, bazı sendromlar, travma ve birçok sebepten dolayı arteriyel psödoanevrizmaların komşuluk yolu ile inferior servikal ganglion ve sempatik sinirleri etkilemesi sonucu Horner sendromu gelişebilir [1]. Bizde iyatrojenik arter psödoanevrizma sebebiyle nadir olarak karşılaşılan horner sendromu olgusunda derin servikal blok ile cerrahi deneyimlerimizi paylaşmayı amaçladık.

Case Presentation

Nisan 2000 tarihinde, 27 yaşında bayan hasta mitral darlığı ve mitral yetmezliği nedeniyle hastanemizde mitral kapak replasmanı ameliyatı oldu. Hasta postoperatif dönemde 48 saat yoğun bakımda kaldıktan sonra servise alındı. Sakin geçen postoperatif dönem sonrası warfarin sodyum tedavisi ve International Normalized Ratio (INR) kontrolu ile taburcu edildi. Ancak 20 gün sonra, boynunun sol yanında şişlik olduğunu fark eden hasta sol gözünde enoftalmi, miyozis, pitozis ve anhidrozis şikayeti ile hastaneye başvurdu. Yapılan incelemelerde, anestezi indüksiyonu sonrası sol internal jugular kateterizasyonu sırasında sol karotis arterde yaralanma olduğu tespit edildi. Hasta tetkik ve tedavi için yatırıldı. Çekilen bilateral karotis arteriyel sistem digital subtraction anjiyografi (DSA) incelemesinde sol karotis bifurkasyonuna lokalize, proksimal kesiminde interal karotis arterden dar bir boyun ile dolan, 20x25 mm çap ile 22 mm uzunluk gösteren bir adet ekstrakran ial psödoanevrizma kesesi tespit edildi (Şekil 1a ve 1b). Hastanın kliniği ve ameliyat öncesi böyle bir şikayetinin olmadığı, preoperatif nörolojik değerlendirme ve fizik muayene bulgularının normal olduğu göz önüne alınarak, iyatrojenik santral venöz kateterizasyon komplikasyonu olduğuna karar verildi. Hastaya ameliyat önerildi, preop eratif anestezi değerlendirmesinde hastanın isteği de göz önüne alınarak rejiyonel anestezi uygun görüldü ve derin servikal pleksus blok planlandı. Hastaya operasyon öncesi işlem hakkında bilgi verildi.

Hasta, supin pozisyonunda 16 gauge (G) (Venflon, İsviçre) ile periferik damar yolu ve 20G (Venflon, İsviçre) ile sağ radial arter kanüle edilerek bir basınç ölçere (Abbott Criticle Care System, İrlanda) bağlandı. İnvaziv arter monitörizasyonu, elektrokardiografi ve pulse oksimetre (SpO₂), monitör (Vitalert 2000 ve 3200 Narkomed Amerikan Drager, USA) ile takip edildi. Hastanın başı 90 derece sağa çevrilerek pozisyon verildi. Steril şartlarda cilt dezenfeksiyonu yapıldı. Mastoid çıkıntısı ile manubrium arasındaki çizgiden, skopi (Siremobil 2000, Siemens, Almanya) altında 0.80 x 50 mm iğne (Sterican, Braun, Almanya) ile hafif kaudala doğru servikal vertebraların (C2–C4) transvers proçes kornularına varıldı. Otuz cm’lik uzatma hattı ile enjektöre bağlı olan iğne, aspire edilerek kan veya beyin omur ilik sıvısı (BOS) gelmediğinden emin olundu. Daha sonra %1 lidokain solüsyonundan 8’er mililitre her üç segmentte, servikal sinirlerin anterior primer ramuslarına verildi. Pinprick testi uygulandıktan sonra cerrahi işleme sternokleidomastoid kasın medial kısmına paralel bir insizyonla başlandı. Cilt altı ve platisma geçildikten sonra internal jugular ven göründü. Bu venin bir yan dalı bağlanıp kesildikten sonra karotis artere ulaşıldı. Ana karotis arter altta omohyoid kasa kadar serbestleştirildi. Arterin bifurkasyo hizasında, arka yüzünde yaklaşık 3-4 cm çapında bir false anevrizma kesesi ile ilişkisi olduğu gözlendi. Ana karotis arter teyp ile dönüldü. Bir ml (50 mg) heparin intravenöz verildikten sonra arter klempe edildi. Anevrizma kesesi açıldı, ana karotis bifurkasyonunun hemen arka yüzünde 2 mm’lik bir orifis olduğu görüldü. Bu orifis 6/0 prolen dikiş ile primer kapatılarak arterin anevrizma ile ilişkisi kesildi. Kanama kontorlü yapıldıktan sonra penröz dren konarak kesi usulüne uygun olarak kapatıldı. Ameliyat boyunca sistolik arter basınçları 100-140 mmHg arasında korundu. Diğer hemodinamik bulgular, kalp atım hızı, SpO2 normal sınırlarda seyretti. Ameliyat boyunca ve postoperatif dönemde nörolojik bulgular takip edildi; hastanın şuuru, konuşması, dikkati, kas hareketi ve gücü sürekli kontrol edildi. Postop ara yoğun bakıma alınan hastaya subkutan heparin 5000 İÜ uygulandı. digoksin ve warfarin tedavisi postop 1. gün başlandı, INR takibi yapıldı. Postoperatif 3. gün taburcu edildi. Bir hafta sonra kontrole çağırıldı. Kontrole gelen hastada herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı.

Discussion

Boyun bölgesinde oluşan yalancı anevrizmaların etiyolojisini çok iyi değerlendirmek gerekmektedir ve hastanın anamnezi çok değerlidir. Anatomik bölge itibari ile yüksek mortalite oranına sahip bu hastalar yakın takibe alınmalıdır. Boyunda şişlik, baş ağrısı, üfürüm, tek taraflı periorbital ağrı, komplet veya inkomplet okulosempatik palsy (Horner sendromu), serebral iskemik ataklar veya nevralji sendromu ile karşımıza çıkar ve geçici olabilir. Bu hastalarda genelde ilk önce kulak burun boğaz uzmanı veya damar cerrahı tarafından bir servikal ya da parafaringeal pulsatil kitle tespit edilmektedir. Yine emboli veya trombozise sekonder santral sinir sistemi semptomları, kanama ve rüptür görülebilir [2].

Etiyolojiyi araştırırken travmalarda, künt travma, motorlu araç kazaları ve boyun hiperekstansiyonu araştırılmalıdır. Üst solunum yolu enfeksiyonları, derin boyun veya peritonsiller apse ve diğer sistemik enfeksiyonlar sonrası psödoanevrizma olasılığı unutulmamalıdır. Enfeksiyona bağlı psödoanevrizmaların etkeni genelde stafilokok aureus, streptokok pyogenes, klebsiella ve salmonella sonrası mikotik anevrizmalar olabilmektedir. Yine mikotik psödoanevrizmalar, jeneralize sepsis sonrası örneğin postoperatif enfeksiyon, dental sepsis veya bakteriel endokardit sonrasıda gelişebilir [3]. Gebelikte hemodinamik, hormonal veya diğer fizyolojik değişikliklere bağlı; radyasyon tedavisi sonrası, aterosklerotik, konjenital veya iyatrojenik sebeplerle [,] psödoanevrizma olabilmektedir. Cerrahi sonrası oluşan karotid psödoanevrizmalar, ameliyat komplikasyonuna bağlı örneğin; tonsilektomi, transsfenoid cerrahi ve vasküler anastomozlardan sonra veya enfeksiyona bağlı iyatrojenik olarak ortaya çıkabilirler [4]. Tip IV Ehlers Danlos Sendromu, Marfan Sendromu, Raeder’s Sendromu gibi nadir görülen durumlarda etyolojide düşünülmelidir.

Behçet hastalığındaki anevrizmalar hızlı bir şekilde psödoanevrizmaya dönüşme yatkınlığı (anevrizmal arteriopati) nedeniyle oluşmaktadırlar. Bu hastalık büyük damarları tutmaktadır ve psödoanevrizmanın trombozuna bağlı akut ekstremite iskemisinin gelişmesi imkansızdır [6].

Bu hastalara eko renkli doppler, manyetik rezonans (MR) anjiyografi, selektif dijital subtraction anjiyografi (DSA) veya spiral bilgisayarlı tomografi ile internal karotid arter diseksiyonu ve psödoanevrizma formasyonu tespit edilebilmektedir [7]. Servikal internal karotid arter psödoanevrizmasında nöropati, rüptür ya da embolizasyona bağlı nörolojik semptomatoloji olasılığını ortadan kaldırmak için invaziv veya cerrahi düzeltme gerekmektedir. Değişik yöntemler örneğin, periferik stent grefti, endovasküler, endoluminal teknik veya direkt anevrizmorafi yapılabilmektedir [8]. Pulli ve arkadaşları [9] 21 hastada yapılan çalışmada internal karotid arterin ekstrakranial kesiminde rastlanılan psödoanevrizmaların cerrahi tedavisinde perioperatif komplikasyonun az olduğunu ve memnun edici sonuçların elde edildiğini bildirmişlerdir. Bizim hastanın kliniği ve ameliyat öncesi yukarıda belirtilen semptomların olmadığı, preoperatif nörolojik değerlendirme ve fizik muayene bulgularının normal olduğu göz önüne alınarak, iyatrojenik santral venöz kateterizasyon komplikasyonu tanısı konulmuştur.

Hastamıza derin servikal pleksus blok ile direkt psödoanevrizmorafi gerçekleştirilmiştir. Bu blok ile hemodinamik stabilite ve nörolojik değerlendirme genel anesteziye göre daha kolay sağlanmaktadır. Bu yöntem ile yetersiz perfüzyon basıncı bulguları belirlenip, gerekirse cerrah uyarılarak şant uygulamasına hemen geçilebilmekte ve böylece perioperatif komplikasyonlar azalabilmektedir. Olgumuzda intraoperatif ve postoperatif yoğun bakımda komplikasyon olmamıştır. Hastada planlanan kontrollerde ve yapılan eko renkli doppler de karotis arterin psödoanevrizma ile ilişkisinin kesildiği tespit edilmiştir. Postoperatif dönemde yapılan periyodik takiplerde hastanın semptomlarında dramatik şekilde düzelme gözlenmiştir.

References

1) Petrovic P, Avramov S, Avramov S, et al. Surgical management of extracranial carotid artery aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5:506-9.

2) Shimizu T, Sakakura Y, Yamagiwa M, Hori M, Yuasa H, Murata M. Aneurysm of the extracranial carotid artery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:203-6.

3) Grossi RJ, Onofrey D, Tvetenstrand C, Blumenthal J. Mycotic carotid aneurysm. J Vasc Surg 1987;6:81-3.

4) Girishkumar HT, Sivakumar M, Andaz S, Santosh V, Solomon R, Brown M. Pseudo-aneurysm of the carotid bifurcation secondary to radiation. J Cardiovasc Surg 1999;40:877-8.

5) Zournas C, Kapaki E, Doris S, Papageorgiou N, Papageorgiou C. Raeder’s syndrome. Report of two cases. Int Angiol 1995;14:415-7.

6) Akiyama K, Hirota J, Ohkado A, Shiina Y. Multivarious clinical manifestation of multiple pseudoaneurysms in Behcet’s disease. J Cardiovasc Surg 1998;39:175-8.

7) Mignon F, Qanadli SD, Sissakian JF, et al. P. Post-traumatic aneurysmal dissection of the extracranial internal carotid artery; helical computed tomographic and anjiographic aspects: a case. J Radiol 1999;80:585-7.

8) May J, White GH, Yu W, Waugh R, Stephen MS, Harris JP. Endoluminal repair: A better option for the treatment of complex false aneurysms. Aust N Z J Surg 1998;68:29-34.

9) Pulli R, Gatti M, Credi G, Narcetti S, Capaccioli L, Pratesi C. Extracranial carotid artery aneurysms. J Cardiovasc Surg 1997;38:339-46.