Abstract

Background: Deep hypothermic circulatory arrest may disturb neurological functions and therefore monitorization of neurophysiologic parameters during the operations incorporating circulatory arrest is important. This study was intended to monitor jugular venous oxygen saturation during profoundly hypothermic cardiopulmonary bypass and to evaluate this parameter as an indicator of cerebral supression before the initiation of circulatory arrest.

Methods: Between August 1999 and March 2002, 33 patients underwent deep hypothermic circulatory arrest. Among these, jugular venous oxygen saturation was monitored during cardiopulmonary bypass in 18 patients. Indications for operations were ascending aortic aneurysm (n = 15) and acute aortic dissection (n = 3). Hypothermic cardiopulmonary bypass (mean 233 ± 60 min), cardioplegic arrest (mean 105 ± 37 min) and deep hypothermic circulatory arrest (mean 22 ± 7 min) were utilized. Cardiac procedures included coronary artery bypass graft surgery in 8 patients.

Results: Jugular venous oxygen saturation was inversely related to body temperature during hypothermic cardiopulmonary bypass. Mean values for jugular venous oxygen saturation at 32, 28, 24, 20, 11-14°C during cooling were 70% ± 11%, 80% ± 8%, 87% ± 5%, 95% ± 2%, 98% ± 1%, respectively, and were 87%, 89%, 80%, 76%, 69%, 54% at 16, 20, 24, 28, 32, 36°C during rewarming respectively. All patients were considered neurologically normal and discharged in good condition (mean 14 ± 7 days) from the hospital.

Conclusion: Jugular venous oxygen saturation is inversely related to the body temperature in patients undergoing hypothermic cardiopulmonary bypass. At 11 to 14°C, jugular venous oxygen saturation equal to or beyond 97% may be indicative of a uniform cerebral cooling and a safe period of circulatory arrest up to 30 minutes.

Özellikle aort cerrahisi nedeniyle sık uygulanabilen derin hipotermik sirkülatuvar arrest (DHSA) [1-3], merkezi sinir sistemi fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilmektedir [4-6]. Serebral iskemik komplikasyonlar zemininde gelişen nörolojik sorunların azaltılmasına yönelik olarak, sirkülatuvar arrestin hemen öncesinde serebral soğuma ve metabolik supresyon sağlanması temel kuraldır [7]. Bu amaçla, ameliyat sırasında elektroensefalografide (EEG) dalga kaybı, somatosensoriel-oditoryel uyarılmış potansiyel (SUP-OUP) kaybolması, juguler venöz satürasyon (SJVO₂) yükselmesi, serebral soğuma ve metabolik supresyonun göstergesi olarak kabul edilebilmektedir [7-12]. Bu bilgiler göz önünde tutularak, kliniğimizde uygulanan sirkülatuvar arrest vakalarında kardiyopulmoner bypass (KPB) sırasında soğuma ve ısınma dönemlerinde SJVO₂ takip edilmiştir.

Methods

Ağustos 1999 ve Mart 2002 tarihleri arasında toplam 33 erişkin hastada aort cerrahisi sırasında total sirkülatuvar arrest uygulandı. Bu hastalarda KPB sırasında SJVO₂ takibi yapılması planlandı. Özgeçmişinde serebrovasküler olay bulunmayan 18 hastada SJVO₂ takibi yapılabildi. Altı kadın ve 12 erkekten oluşan çalışma grubunda yaş 39 ve 68 yıl (ortalama 57 ± 9) arasında değişti. Ameliyat endikasyonları 15 hastada asandan aort anevrizması, 3 hastada akut aort disseksiyonu idi. Hastalarda genel anestezi, endotrakeal entübasyon ve medyan sternotomi uygulandı. Juguler venöz satürasyon kan gazı tayini ile değerlendirildi. Juguler venöz kan örneklerini almak amacıyla, anestezi indüksiyonu sonrasında anestezi uzmanı tarafından sağ veya sol internal juguler ven retrograd olarak kanüle edildi (1.7 F, Plastimed, Fransa) (Şekil 1). Kan örnekleri, özellikle internal juguler ven kanını elde etmek ve ekstrakraniyal venlerdeki kanın enjektöre çekilmesini engellemek amacıyla en az 2 dak’lık süreler içersinde alındı. Retrograd juguler venöz kateter ameliyat sonrası göğüs filminde kateter pozisyonu değerlendirildikten sonra çıkartıldı. Ameliyatlarda 12 hastada aort-sağ atriyum-greft, 5 hastada femoral arter-sağ atriyum, bir hastada aksiller arter-bikaval kanülasyon, bütün hastalarda sol ventriküler vent, soğuk antegrad ve/veya retrograd kan kardiyoplejisi kullanıldı. Onbir ile 14°C arasında değişen nazofarenks sıcaklığında sirkülatuvar arrest uygulandı. Onaltı hastada DHSA sırasında superior vena kavaya (SVK) yerleştirilen kanül aracılığı ile retrograd serebral perfüzyon (RSP) yapıldı. Retrograd serebral perfüzyon (300-500 mL/dak) uygulamak amacıyla 15 hastada SVK’ya DHSA başlangıcında kanül yerleştirildi, bikaval kanülasyon uygulanan bir hastada ise SVK kanülü kullanıldı. Bütün hastalarda aort grefti distal anastomozunun tamamlanmasından hemen önce aortadan hava çıkartıldı, anastomoz tamamlandı, RCP durdurularak KPB başlatıldı ve DHSA sonlandırıldı.

Kardiyopulmoner bypass prime solüsyonu, isolyte S (Eczacıbaşı) kullanılarak ve hematokrit %25 olacak şekilde gerektiğinde kan ilave edilerek 2500 mL olarak hazırlandı. Normotermide kardiyopulmoner bypass kan akımı 2.4 L/m²/dak olarak belirlendi, 32° C’de 2 L/m2/dak, 28°C’de ise 1.8 L/m²/dak kan akımı düzeyine düşüldü ve bu düzey asgari kan akımı olarak devam ettirildi. Asit baz stratejisi olarak pH-stat yöntemi kullanıldı. Soğuma ve ısınmanın homojen olabilmesi için ortalama arter basıncı 45 mmHg ve üzerinde olmak şartı ile nitroprussid infüzyonu kullanıldı ve dakikada en fazla 1°C’lik sıcaklık değişikliği hedeflenerek KPB sağlandı. Sirkülatuvar arrestin 2 dakika öncesinde hastalara prednizolon (30 mg/kg) ve pentotal (15 mg/kg) intravenöz olarak yapıldı.

Uygulanan ameliyatlar Tablo 1’de gösterilmiştir. Ameliyatlarda 11 hastada asandan aort aort kökü ile birlikte kompozit greft kullanılarak replase edildi. Yedi hastada ise tubuler greft kullanılarak izole asandan aort replasmanı yapıldı. Ek olarak 8 hastada koroner arter bypass greftleme ameliyatı (KABG) uygulandı. Proksimal aort anastomozu veya aort kökü replasmanı (AKR) kardiyopulmoner bypass soğuma, distal anastomozlar ise sirkülatuvar arrest dönemlerinde yapıldı. Koroner bypass greftleme yapılan 8 hastada toplam 26 adet distal anastomoz KPB soğuma döneminde yapıldı. Proksimal anastomozlar grefte yan veya tam klemp konularak KPB ısınma döneminde gerçekleştirildi.

İstatistik

İstatistiksel değerlendirmede SPSS 9.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) yazılımı kullanıldı. Devamlı değişkenlerin ilişkisi Pearson korrelasyon analizi, devamlı değişkenlerin kategorik değişkenlerle ilişkisi student t testi veya Mann-Whitney U testi ile incelendi. Değişkenlerin homojenliği Levene testi ile değerlendirildi. Değerler ortalama ± standart sapma olarak verildi. 0.05’ten küçük p değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Results

Hipotermik kardiyopulmoner bypass ve kardiyoplejik arrest süreleri ortalama 233 ± 60 ve 105 ± 37 dak olarak bulundu. Juguler venöz satürasyon ortalama değerleri KPB öncesinde 36°C, KPB döneminde de 32, 28, 24, 20, 16, 11-14°C’de değişen sıcaklıklarda sırasıyla %51 ± 8, %70 ± 11, %80 ± 8, %87 ± 5, %95 ± 2, %98 ± 1 (%97.7 ± 0.9) ve %98 ± 1 (%98.3 ± 0.7) olarak gözlendi (Tablo 2, Şekil 2). Juguler venöz satürasyon değerlerinde, KPB ve soğumanın başlaması ile bir önceki sıcaklık aşamasına göre gözlenen bu yükselmeler istatistiksel olarak anlamlı idi. Soğumanın son aşamasında (16°C’den 11°C’ye geçilince) değerler birbirine çok yakın olduğu için (> %97) anlamlı fark bulunamadı. Genel olarak ısınma süresince, soğuma döneminin tersine SJVO₂ değerlerinde anlamlı düşme oldu. Sadece 16°C’den 20°C’ye geçildiğinde SJVO₂ değerinde yükselme gözlendi (87.3 ve 89.3, p = 0.314). Kardiyopulmoner bypass sırasında ortalama soğuma ve ısınma süreleri sırasıyla 91 ± 33 ve 77 ± 24 dak oldu. Ameliyatta aort disseksiyonu bulunan bir hastada perikardiyal yapışıklık görüldü. Patolojik incelemelerde aort anevrizması (n = 15) ve aort disseksiyonu (n = 3) saptandı. Bir hastada kardiyopulmoner bypass çıkımında aort kökünde masif kanama gelişti. Bu hastada dikiş hattı dehisensi düşünülerek aort kökü yeni bir kompozit greft ile değiştirildi. Ayrıca Dacron greft ile “wrapping” uygulanarak kanama durduruldu. Bir diğer hastada erken postoperatif dönemde kanama nedeniyle revizyon uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde hiçbir hastada epileptik deşarj veya fokal nörolojik bulgu gözlenmedi. İki hastada intravenöz antipsikotik ilaç (haloperidol) kullanımı gerektirecek bir davranış bozukluğu (ajitasyon) gözlendi. Bir hastada Horner Sendromu, bir diğerinde ise geçici kalp bloğu gelişti. Bütün hastalar genel durumları iyi ve nörolojik muayenelerinde normal bulunarak eksterne edildi. Hastane kalım süresi 6 ile 56 gün (ortalama 14 ± 7) arasında değişti. En uzun hastane kalımı (56 gün), ileri derecede kronik obstrüktif akciğer hastalığı bulunan ve akut aort disseksiyonu nedeniyle ameliyat edilen bir hastada gerçekleşti. Üç hastada postoperatif 1. ay içinde perikard effüzyonu nedeniyle genel anestezi altında perikard tüpü yerleştirildi ve sıvı boşaltıldı. Postoperatif ajitasyonun etmenlerini irdelemek amacıyla multipl logistic regresyon analizi yapıldı. Bağımlı değişken olarak ameliyat sonrası ajitasyon, bağımsız değişken olarak yaş, cinsiyet, KPB ve DHSA süreleri kullanıldı. Bağımsız değişkenler ile ajitasyon arasında ilişki kurulamadı. Hastane kalım süresi kronik obstrüktif akciğer hastalığı bulunan hastalarda (n = 3) bulunmayanlara göre (n = 15) artmış olarak bulundu (sırasıyla 29.7 ± 23 ile 11.7 ± 6; p = 0.04).

Discussion

Derin hipotermik sirkülatuvar arrest asandan-arkus aort patolojilerinin cerrahisinde önemli bir yer tutmuştur ve kompleks konjenital kalp hastalıklarının tamirinde yaygın olarak kullanılmıştır. Ancak, artan kullanım ve uzayan arrest süreleri sonucunda DHSA güvenirliğinin tam olmadığı anlaşılmıştır. Klinik olarak çok belirgin olmasa da uzayan arrest süreleri ile EEG’de subklinik epileptik deşarj saptanmış [13] ve görüntüleme teknikleri ile serebral hasar alanları tespit edilmiştir [14]. Sık kullanılmasa da, günümüzde daha güvenli bir DHSA uygulamasına yönelik olarak, hipotermi ile birlikte EEG, SUP-OUP ve SJVO₂ takibi önerilmiştir [6-12]. Bunlar arasında EEG ilk kullanılanlardan biridir ve izoelektrik EEG’nin (dalga kaybı) serebral metabolik baskılamayı gösterdiği iddiası ile kullanıma girmiştir. Ancak yaygın kanaat, izoelektrik EEG’nin geniş bir sıcaklık aralığında ortaya çıktığı ve yeterli serebral metabolik supresyonu temsil etmediği yönündedir [7]. Uyarılmış potansiyellerin izlenmesi ise maliyeti yüksek ve her merkezde bulunamayan bir monitörizasyon yöntemidir.

Juguler venöz satürasyon değeri serebral kan akımı ve oksijen kullanımı arasındaki dengenin global bir göstergesi olarak kabul edilmektedir [15]. Bu anlayış doğrultusunda KPB sırasındaki SJVO₂ düşüklüğü, serebral iskemi ve ameliyat sonrasında beynin bilişsel fonksiyonlarındaki bozulma ile ilişkilendirilmiştir [16]. Serebral perfüzyonun sorunsuz olarak devam ettiği varsayıldığında soğuma ile birlikte SJVO₂ yükselmesi ise serebral metabolik aktivitenin supresyonu ile açıklanmıştır [5,17-19]. Diğer bir deyiş ile, hipotermi sonucunda normotermideki sınırın üstüne çıkan SJVO₂ değeri, doku düzeyinde azalmış oksijen gereksinimi sonrasında venöz kanda oksijen içeriğinin artışı olarak algılanmıştır ve göreceli bir lüks serebral perfüzyonun göstergesi kabul edilmiştir. Fakat derin hipotermik ortamda, SJVO₂ değerlerine bakışımızı değiştirebilecek çalışmalar da mevcuttur. du Plessis ve arkadaşları [20] derin hipotermik şartlarda yüksek SJVO₂ değerlerine rağmen mitokondriyal oksijen düzeyinin (oksitlenmiş sitokrom aa3 konsantrasyonu) düşük olduğunu saptamıştır. Ayrıca, Dexter ve Hindman [21] oksijen tüketimi ve kan-beyin oksijen transferine yönelik teorik bir komputer modeli geliştirmişlerdir. Bu çalışmanın sonucunda, hipotermide SJVO₂’da gözlenen yükselmenin çoğunlukla hemoglobin P50 değerindeki azalma ve dolayısı ile serebral dokuya oksijen transferinin bozulması nedeniyle olduğu sonucuna ulaşmışlardır. Derin hipotermik KPB sırasında serebral perfüzyon yeterli olduğu sürece soğuma ile birlikte SJVO₂ yükselmesi gözlenmektedir. Ancak bu yükselme serebral kan akımındaki lüks bir fazlalıktan değil, soğuma ile birlikte oksijenin serebral dokuya transferinin bozulması ile ilgilidir. Bu çalışmada, gereksinimin %90’ı düzeyinde bir serebral oksijen tüketimi için 37°C’de %50 ve %60 arasında, 17°C’de ise %95 ve üzerinde bir SJVO₂ değeri normal değerler olarak bulunmuştur. Bir anlamda bu çalışmada derin hipotermide yüksek bulunan SJVO₂ değerlerinin aslında fizyolojik bir gereklilik olduğu ve derin hipotermik ortamda SJVO₂ normotermideki sınırlarında bulunmasının serebral hipoksinin göstergesi olabileceği vurgulanmıştır. Başka bir çalışmada derin hipotermide yüksek SJVO₂ değerlerinin doku düzeyinde artmış oksijenizasyon anlamına gelmeyeceği ve yanıltıcı olabileceği iddia edilmiştir [22].

Çalışmamızda KPB sırasında, SJVO₂ değerlerinde soğuma ile yükselme ve ısınma ile düşme gözlendi. Bu değişimler ile ilgili olarak, değerlerin birbirine çok yakın olduğu iki aşama arasında anlamlı farklılık bulunamadı. Isınma sırasında 16 ve 20°C arasında ise beklenenin aksine yükselme gözlendi. Bu, kanatimizce DHSA hemen sonrasında 16°C’de serebral oksijen çekiminin aşırı artmış olması nedeniyle, SJVO₂ değerinin 20°C’de olandan çok daha düşük bulunması ile ilgilidir. Bu görüş 16°C’de soğuma ve ısınma aşamalarına ait SJVO₂ değerleri arasındaki ciddi fark ile de desteklenmektedir. Bize göre 16°C’den 20°C’ye kadar olan perfüzyon sırasında serebral oksijen çekimi rölatif olarak düşmüş ve 20°C’deki SJVO₂ 16°C’de bulunandan daha yüksek gözlenmiştir. Juguler venöz satürasyon, DHSA sonrası ısınma döneminde 28°C’ye kadar, soğuma sırasındaki eş sıcaklık aşamalarındaki değerlerinden anlamlı olarak düşüktür. Bu düşüklükler teorik olarak, DHSA sonrasında artmış oksijen çekiminden kaynaklanıyor ve/veya serebral hipoksinin göstergesi olabilir. Ancak bütün hastalarda soğuma dönemlerinde olduğu gibi ısınma dönemlerinde de aynı düzeyde pompa akım hızı, ortalama kan basıncı ve asit-baz stratejisi kullanıldığı için, SJVO₂ düşüklüğü muhtemelen DHSA sonrasında serebral oksijen çekiminin artmış olmasına bağlıdır.

Bizim hastalarımızın 16’sında (%89) ameliyat sonrasında konfüzyon, davranış bozukluğu veya ajitasyon gözlenmedi. Ayrıca hiçbir hastada nörolojik sekel de saptanmadı. Akut aort disseksiyonu bulunan ve ameliyat öncesinde uyku halinde olan bir hastada ameliyat sonrasında uyanma yavaş oldu (48. saat) ve ameliyat sonrasında 6. güne kadar süren konfüzyon saptandı. Bu hastada saptanan konfüzyon ve uyku halinin sadece DHSA süreci ile ilgili olmadığını düşünmekteyiz.

Bu seride klinik sonuçlar ciddi nörolojik komplikasyon içermemektedir. Hastaların çoğunluğunda (15 aort anevrizması) aort patolojisi kısmen kısa süreli (ortalama 19 ± 4) DHSA kullanılarak tamir edilmiştir. Kısa süreli DHSA ise nörolojik komplikasyon olasılığını azaltmaktadır [6]. Ayrıca gene çoğunluk hastada aort disseksiyonu bulunmadığı için yalancı lumen perfüzyonu nedeniyle KPB sırasında serebral perfüzyonun bozulması veya serebral soğumanın tam olmaması nedeniyle DHSA sonrasında karşılaşılabilecek nörolojik komplikasyon olasılığı düşüktür. Ameliyat sonrası ajitasyon iki hastada (%11) gözlenmiştir ve herhangi bir risk faktörü bulunamamıştır. Serideki sayı düşüklüğü sirkülatuvar arrest süresi gibi bir faktörün belirlenememesine sebep olmuş olabilir.

Sirkülatuvar arrest öncesinde SUP kaybının gerçekleşmiş olması, DHSA süresini daha güvenli kılabilir görülmektedir. Stecker ve arkadaşlarının [12] yaptıkları çalışmada, 50 dakikanın üzerinde soğuma süresi veya 12.5°C’lik özefagus sıcaklığı SUP kaybının kesin belirleyicileridir. Bizim çalışmamızda 16 hastada (%89) ya 50 dak üzerinde soğuma süresi, ya da 12°C’de nazofarenks sıcaklığı sağlanmıştır. Dolayısı ile hastalarımızda SUP takip edilmiş olsaydı, Stecker ve arkadaşlarının verdiği bilgi doğrultusunda hastaların büyük çoğunluğunda (%89) SUP kaybı gözlendikten sonra DHSA başlatılmış olacak idi. Bu nedenle, kanatimizce hastalarımızda uygulanan 11-14°C’de nazofaringeal soğuma yanında, soğuma sürelerinin uzun olmasının da serebral koruyucu etkisi olmuştur. Hastalar arasında derin hipotermi öncesi ve sonrasında SJVO₂ değerlerinde önemli değişkenlik söz konusudur. Juguler venöz satürasyon kardiyopulmoner bypass soğuma döneminde 32°C’de %37 ve %84, ısınma döneminde 32°C’de %41 ve %93 arasında değişmiştir. Ancak derin hipotermi sırasında bu değişkenlik minimal düzeydedir (16°C altında bütün hastalarda %97 ve üstü). Kanatimizce bu bulgu 11 ve 14°C arasında, DHSA hemen öncesinde SJVO₂ değerini serebral soğumanın göstergesi olarak çok güçlü ve güvenilir kılmaktadır.

Juguler venöz satürasyon internal juguler vene yerleştirilen oksimetrik kateterler ile sürekli olarak da takip edilebilmektedir [15]. Bu yöntemde sıklıkla monitörde artefakt gözlenmiş ve kan gazı tayini yöntemine başvurulmuşsa da, oksimetrik kateter ile sürekli SJVO₂ takibi özellikle aort disseksiyonu bulunan hastalarda yalancı lümen perfüzyonu ve serebral malperfüzyon ile ilgili değerleri belirlemede öncelik ve devamlılık bakımından periyodik kan gazı tayininden daha faydalı olabilir.

Internal juguler venin retrograd kateterizasyonu invaziv bir girişimdir. Dolayısı ile fiberoptik veya standart kateter yöntemi ile yapılacak bir SJVO₂ monitorizasyonu sırasında, internal juguler venin kateterizasyonu ile ilgili komplikasyonlar görülebilir [23].

Son yıllarda “near infrared spektroskopi” (NIRS), serebral hemoglobin oksijenizasyonunu gösterebilecek noninvaziv bir metod olarak klinisyenlerin kullanımındadır. Ancak SJVO₂ ölçümünde olduğu gibi, kardiyopulmoner bypass sırasında hipotermi ve alkalozun hemoglobin disosiasyonunu değiştirdiği ve salt ölçümünün serebral doku oksijenizasyonu ile ilgili bilgi veremeyeceği indirekt bir parametre konumundadır. Serebral mitokondri içindeki oksijen transport zincirinin son halkası olarak sitokrom aa3 oksidasyonunu gösterebilecek bir NIRS teknolojisi, serebral dokuya oksijen tedariği ile ilgili dolaysız bilgi verebilecektir [24].

Sonuç olarak, aort cerrahisinde kullanılan DHSA öncesinde, soğumanın yeterliliğini saptamak amacıyla uygulanabilecek SJVO₂ takibi kardiyopulmoner bypass fizyolojisi ve güvenliği ile ilgili bilgiler vermektedir. Bizim bulgularımıza göre 11-14°C’lik nazofarenks sıcaklığının sağlandığı derin hipotermik KPB sırasında, SJVO₂ değerinin %97 ve üstünde bulunması, sirkülatuvar arrestin 30 dakikaya kadar (çalışmamızdaki ortalama ve standart sapma toplamı) güvenle uygulanabileceğini göstermektedir.

References

1) Lillehei CW, Todd DB, Levy MJ, Ellis RJ. Partial cardiopulmonary bypass, hypothermia and total circulatory arrest: A lifesaving technique for ruptured mycotic aneurysms, ruptured left ventricle, and other complicated cardiac pathology. J Thorac Cardiovasc Surg 1969;58:530-44.

2) Griepp RB, Stinson EB, Hollingsworth JF, Buehler D. Prosthetic replacement of the aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:1051-63.

3) Crawford ES, Svensson LG, Coselli JS, Safi HJ, Hess KR. Surgical treatment of aneurysm and/or dissection of the ascending aorta, transverse aortic arch, and ascending aorta and transverse aortic arch. Factors influencing survival in 717 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;98:659-74.

4) Ferry PC. Neurologic sequelae of open heart surgery in children. An “irritating question”. Am J Dis Child 1990;144:369-73.

5) Greeley WJ, Kern FH, Ungerleider RM, et al. The effect of hypothermic cardiopulmonary bypass and total circulatory arrest on cerebral metabolism in neonates, infants and children. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:783-94.

6) Griep RB, Ergin MA. Aneurysms of the aortic arch. In: Edmunds LH, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: Mc Graw-Hill, 1997:1197-226.

7) McCullough JN, Galla JD, Ergin MA, Griepp RB. Central nervous system monitoring during operations on the thoracic aorta. Operative Techniques Thorac Cardiovasc Surg 1999;4:87-96.

8) Guerit JM, Verhelest R, Rubay J, et al. The use of somatosensory evoked potentials to determine the optimal degree of hypothermia during circulatory arrest. J Thorac Cardiac Surg 1994;9:596-603.

9) Galla JD, Ergin MA, Lansman SL, et al. Use of somatonsensory evoked potentials for thoracic and thoracoabdominal aortic resections. Ann Thorac Surg 1999;67:1947-52

10) Ghariani S, Liard L, Spaey J, et al. Retrospective study of somatosensory evoked potential monitoring in deep hypotermic circulatory arrest. Ann Thorac Surg 1999;67:1915-8.

11) Ergin MA, Uysal S, Reich DL, et al. Temporary neurological dysfunction after deep hypotermic circulatory arrest: A clinical marker of long-term functional deficit. Ann Thorac Surg 1999;67:1887-90.

12) Stecker MM, Cheung AT, Pochettiono A, et al. Deep hypotermic circulatory arrest: I. Effects of cooling on electroencephalogram and evoked potentials. Ann Thorac Surg 2001;71:14-21.

13) Bellinger DC, Wernovsky G, Rapaport LA, et al. Cognitive development of children following early repair of transposition of the great arteries using deep hypothermic circulatory arrest. Pediatrics 1991;87:701-7.

14) Jonas RA, Bellinger DC, Rappaport LA, et al. Relationship of pH strategy and developmental outcome after hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:362-8.

15) Cook DJ, Oliver WC, Orszulak TA, et al. A prospective, randomized comparison of cerebral venous oxygen saturation during normothermic and hypothermic cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1020-9.

16) Croughwell ND, Newman MF, Blumenthal JA, et al. Jugular bulb saturation and cognitive dysfunction after cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1994;58:1702-8.

17) Ünlü Y, Ceviz M, Doğan N, Becit N, Kürşad H, Koçak H. Hipotermik kardiyopulmoner bypassta juguler venöz satürasyonun değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2001;9:133-6.

18) Croughwell ND, Smith LR, Quill T, et al. The effect of temperature on cerebral metabolism and blood flow in adults during cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:549-54.

19) Kern FH, Ungerleider RM, Reves JG, et al. Effect of altering pump flow rate on cerebral blood flow and metabolism in infants and children. Ann Thorac Surg 1993;56:1366-72.

20) du Plessis AJ, Newburger J, Jonas RA, et al. Cerebral oxygen supply and utilization during infant cardiac surgery. Ann Neurol 1995;37:488-97.

21) Dexter F, Hindman BJ. Theoretical analysis of cerebral venous blood hemoglobin oxygen saturation as an index of cerebral oxygenation during hypothermic cardiopulmonary bypass. A counterproposal to the "luxury perfusion’’ hypothesis. Anesthesiology 1995;83:405-12.

22) du Plessis AJ, Newburger J, Hickey P, et al. Cerebral oxygenation during hypothermic cardiopulmonary bypass: Clinical findings support mathematical model. Anesthesiology 1996;84:1008-9.

23) Grubhofer G, Lassnigg AM, Schneider B, Rajek MA, Pernerstorfer T, Hiesmayr MJ. Jugular venous bulb oxygen saturation depends on blood pressure during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1998;65:653-8.

24) Kurth CD, Steven MJ, Nicolson SC, Jacobs ML. Cerebral oxygenation during cardiopulmonary bypass in children. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:71-9.