ISSN : 1301-5680
e-ISSN : 2149-8156
TURKISH JOURNAL OF
THORACIC AND
CARDIOVASCULAR SURGERY
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery     
THE ROLE OF THE CHLAMYDIA PNEUMONIAE IN THE DEEP VENOUS THROMBOSIS
Haşim ÜSTÜNSOY, Cumhur SİVRİKOZ, Fatma SIRMATEL, * Feza NURÖZLER, Metin TOPAL, Maruf ŞANLI, Levent ELBEYLİ
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp Damar Cerrahi Anabilim Dalı, GAZİANTEP
*Department of Cardiothoracic Surgery,College of Physicians and Surgeons of Columbia University New York/USA

Abstract

It is thought that Chlamydia pneumoniae (Cp) enfection could participate in the thicking of the wall of venous system. It has also been invastigated whether Cp is a risk factor or not for deep venous trombosis. In this study, Cp IgG, Cp IgM and Cp IgA antibodies were investigated, using microimmunoflouresan in the study group (22 patients with deep venous thrombosis) and control group ( 8 normal population) in the first and thirth mounth. Cp IgG antibodies of the study were two times higher than the control group. Both antibiotherapy and routin anticoagulant therapy quietly removed Cp IgG antibodies in the study group.

Son yıllarda yapılan çalışmalar Clamiydia pneumoniae (Cp)’nin arteriyoskleroz gelişiminde bir risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur [1-3]. Arteriyosklerozun yanı sıra Cp’nin fibroblast aktivitesini indükleyici özelliğinin venöz sistemde duvar kalınlaşmasına katkısı olduğu düşünülmektedir [3]. Bu çalışmada etiyolojisi tespit edilen veya edilemeyen ve çoğunlukla önceden kas ağrıları tanımlayan hastalarda oluşan derin venöz trombonlarında (DVT) Cp’nın bir risk faktörü olup olmadığı araştırılmıştır. Yine bu hastalarda antibiyoterapinin antikoagülan tedaviyle beraber olan etkileri incelenmiştir.

Methods

Çalışma, prospektif ve randomize olarak seçilmiş, Eylül 1999 - Şubat 2000 tarihleri arasında Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Kliniği tarafından takip edilen hastalarda yapılmıştır. Proje, üniversite etik kurulunun ve deneklerin izni alınarak uygulandı. Alınan serumlar labarotuarda aynı kişi tarafından kör olarak mikroimmünoflorosan (MIF) yöntemle çalışıldı.

Çalışma grubu, yaş ortalaması 43 (23-72), kadın erkek oranı 1/1.2 olan, diğer etiyolojik risk faktörlerini de beraberinde bulunduran (maliğnite, gebelik, pelvik veya abdominal kitle, ilaç kullanımı-oral kontraseptif veya steroid-antifosfolipid sendromları, protein C veya S yetmezliği) veya bulundurmayan 22 DVT’lu kişide yapıldı. Tüm hastalardan birinci ve üçüncü aylarda alınan serumlarda MIF ile hazır ticari kit (Orgenium UK) kullanılarak Cp’a özgü IgG, IgA, ve IgM antikorları çalışıldı. Serolojik testlere ek olarak tam kan, sedimentasyon, rutin biyokimya, ASO, CRP, Latex tetkikleri yapıldı. Son bir ay içinde makrolid veya tetrasiklin grubu Antibiyotik kullananlar çalışma grubu dışında bırakıldı.

Demografik verileri çalışma grubu ile aynı olan 8 sağlam kişide, Cp.’ye özgü spesifik IgG, IgA ve IgM antikorları aynı yöntemle ölçülüp hasta grubu ile karşılaştırıldı. Kontrol grubunun seropozitivitesi daha önce Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı tarafından yapılan çalışmaya uygun seyredince sayı sınırlı tutuldu [4]. Hasta grubu iki alt gruba ayrılıp, birinci alt gruba (14) eklenen antibiyoterapinin (AB) etkisi sadece klasik antikoagülan (AKOAG) tedavi alan ikinci alt grupla (8) karşılaştırıldı. Antibiyoterapide makrolid grubu antibiyotik ilk 3 günde 1 gr/ gün, daha sonra haftada bir kez 500 mgr/ gün 1 yıl süre ile verildi [2]. Sadece antikoagülan tedavi alan grupla antibiyoterapi + antikoagülan tedavi alan grupların tedavi progresyonu 1. ve 3. aylarda yapılan serolojik testlerle, klinik muayene ve venöz dubleks ultrasonografi ile değerlendirildi.

Results

Değerlendirmeye alınan gruplarda ilk sırada femoral ven tutulumunun olduğu, ikinci sırada iliak ven tutulumunun olduğu görüldü (Tablo 1). Etiyolojik faktörlerin dağılımı ise farklılıklar gösterdi (iatrojenik, malignite, immobilizasyon, hiperkoagülopati, ilaç kullanımı, etiyolojisi bilinmeyen grup) (Tablo 2).

Cp seropozitivitesi incelendiğinde DVT’li grupta IgG seropozitivitesi %90 civarında iken normal popülasyonda %50 civarındadır (Grafik 1). Antikoagülan tedaviye antibiyoterapinin eklendiği çalışma grubunda 3 aylık tedavi sonrasında IgG seropozitivitesi titresi ortalama 1 / 256 seviyesinden ortalama 1 / 16 seviyesine indi. Sadece antikoagülan tedavi alan grupta ise IgG seropozitivitesi titresi ortalama 1 / 256 civarında kaldı (Grafik 2). IgA ve IgM seropozitivitesinde gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı.

Yapılan rutin laboratuvar incelemelerinde normal popülasyona göre tek fark olarak trigliserid ve LDL seviyelerindeki artış, HDL seviyesinde azalma gözlendi. Bu değişkenler dışında rutin tetkiklerde farklılık saptandı. 3 aylık antibiyotik tedavisi sonucunda ise trigliserid ve LDL seviyelerinde azalma, HDL seviyesinde artış saptandı. Hastalara tanı döneminde yapılan duppleks ultrasonografi sonuçları total venöz obstrüksiyon şeklinde gelmiş olup, tedavi sonrasında her iki grupta yapılan kontrol duppleks ultrasonografi sonuçları rekanalizasyon + venöz yetmezlik şeklinde geldi.

Discussion

Cp’nın arterioskleroz gelişiminde diğer risk faktörlerine ek olarak bir risk faktörü olduğu son 10 yıldır yapılan çeşitli çalışmalarla saptanmıştır [5-7]. Ancak periferik arteriyosklerozda klamidya enfeksiyonları ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. Cp’nın arteriyosklerozda olduğu gibi periferik venöz sistem üzerindeki etkileri de tam olarak bilinmemektedir.

Cp gram negatif zorunlu hücre içi organizmadır. Özellikle respiratuar enfeksiyonların yanısıra son zamanlarda endotel, küçük kas hücreleri ve makrofajlar içinde saptanmıştır [8]. İn vitro çalışmalar Cp’nın endotelial hücrelerde replike olduğunu, makrofaj içinde yaşayarak kronik enfeksiyon oluşturduğunu, IL-1 üretimini indükleyerek kollagenazdan başlayarak kollajen ve fibroblast üzerinden düz kas hücre proliferasyonunu gerçekleştirdiğini ispatlamıştır [3]. Yine makrofaj içinde lipid birikimini arttırarak endotelde foam cell artışına neden olmaktadır [2]. Cp’nın fibroblast aktivitesini indükleyici özelliğinin venöz sistemde duvar kalınlaşmasına katkı sağladığı düşünülmektedir. Çalışmamızda cerrahi sınırlarımızın darlığı nedeniyle venöz biyopsi alma olanağı olamamıştır.

Cp enfeksiyonları endemik, tekrarlayıcı ve subakut olarak görülür. Cp’nın yüzey lipopolisakkarit antijenine karşı antikor gelişir [2]. Serumda bulunan bu antikorların koruyucu değeri yoktur. Bu enfeksiyonda seropozitivite yaşla ilgili olarak artış gösterir, 5-20 yaş arası pik yapar. Yaşlılarda IgG seropozitivitesi %75’e kadar pozitifdir. Çalışmada hasta grupları yaş ortalaması düşük olmasına rağmen seropozitivite pik yaş döneminden daha fazladır. Serolojik tanıda spesifik IgG titrasyon artışı ve IgA yüksekliği anlamlıdır. Akut enfeksiyondan sonra IgM yükselir, 3-6 ay sonra kaybolur [3]. Spesifik IgA, akut ve tekrarlayan enfeksiyonlarda yükselir. Özellikle hastaların tanı ve tedavisinde IgG titrasyonu anlamlıdır. Polymerase chain reaction (PCR) ile spesifik Cp antijenlerinin gösterilmesi tanı kriterlerinden birisidir, ancak tanı değeri seroloji ve immünoperoksidaz ile Cp’ya özgü monoklonal antikor tespitinden daha düşüktür [3]. Sonuç olarak; tanıda en önemli laboratuar yöntemi seroloji olarak gözükmektedir. Yaptığımız çalışmada Cp’nın IgG seropozitivitesi normal popülasyona göre derin ven trombozunda yaklaşık 2 katı fazla olarak tespit edilmiştir. Uygulanan antibiyoterapi sonucunda seropozitivitesi pozitif hastaların IgG titresinde önemli azalmalar görülmüştür. Aynı zamanda antibiyotik tedavisi alan grupta bacak ağrılarında daha hızlı bir azalma olmuştur. Yapılan çeşitli çalışmalar Cp enfeksiyonlarının kan biyokimyasında lipid metabolizması üzerine etkileri olduğunu ortaya koymuştur. Enfekte kişilerde kanda trigliserit ve LDL seviyelerinde artışlar, HDL seviyesinde azalma tespit edilmiştir. Uygulanan antibiyoterapinin trigliserit ve LDL seviyelerini artırdığı, HDL seviyesinde azalma sağladığı bildirilmiştir [9-12]. Bizim çalışmamızda serolojisi pozitif kişilerde benzer biyokimyasal sonuçlar elde edilmiştir. 3 aylık antibiyoterapi sonucunda lipid metabolizması üzerine elde ettiğimiz sonuçlar literatür bilgisi ile paralellik göstermektedir.

Cp enfeksiyonlarının tedavisinde makrolid ve tetrasiklin grubu antibiyotikler kullanılır. Uzun süreli makrolid alan iskemik kalp hastalarında, anjina pektoris sıklığında ve miyokard enfarktüsü riskinde belirgin azalma olmuştur [2].

Sonuç olarak; çalışmamızda uygulanan tedavi sonuçları farklı görünmese de, bunun izlem periyodunun kısalığına bağlı olduğunu düşünmekte ve uzun dönem izlemde sonuçların antibiyoterapi lehine istatistiksel değerler olarak anlamlı çıkacağını tahmin etmekteyiz. Bununla beraber erken dönem sonuçlar derin ven trombozunda Cp IgG tespitinin rutin bir laboratuar tetkiki haline gelebileceğini göstermektedir. Ancak Cp’nın derin ven trombozlarında ne tür rol oynadığının daha geniş bir çalışma grubunda araştırılması ve biyopsi alınarak PCR ile tespitinin gerektiğini düşünmekteyiz.

References

1) Tan P, Luscinskas FW, Vanniasinkam SH. Cellular and molecular mechanism of inflammation and trombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999 ;17:373-89.

2) Lindholt JS, Fasting H, Henneberg EW, et al. A rewiev of chlamydia pneumoniae and atherosclerosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:283-9.

3) Kuo Cho-chou, Shor A, Campbell LA, et al. Demonstration of chlamydia pneumoniae in atherosclerotic lesions of coronary arteries. The Journal of Infectious Disease 1993;167:8419.

4) Sırmatel F, Gencay M. Prevalence of chlamydia pneumonia specific antibody immunglobulin G in blood donors. Eur Society of Chemoterapy Infectious Disease; 6th Scientific Meeting, May 20-22,1999, İstanbul.

5) Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, et al. The patho genesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes in mechanism of disease ed. By Ebstein FH. N Engl J Med 1992;23:242-50.

6) Thomas DH, Grayston JT, Siscovick DS, et al. Association of prior infection with chlamydia pneumoniae and angio graphically demonstrated coronary artery disease. JAMA 1992;268:68-72.

7) Kerstein MD, White JV. Nonoperative management of lower extremity arterial disease, Part I. The Surgical Clinics of North America. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998:78.

8) Yamashita K. Distribution pneumoniae atherosclerotic carotit artery. Stroke 1998;29:773.

9) Stille W, Dittmann R: Arteriosclerosis as a sequela of chronic Chlamydia pneumoniae infection. Herz 1998;23: 185-92.

10) Laurila A, Bloigu A, Nayha S, et al. Chronic Chlamydia pneumoniae infection is associated with a serum lipid profile known to be a risk factor for atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-3.

11) Laitinen K, Laurila A, Pyhala L, et al. Chlamydia pneumoniae infection induces inflammatory changes in the aortas of rabbits. Infect Immun 1997;65:4832-5.

12) Leinonen M, Saikku P. Interaction of Chlamydia pneumoniae infection with other risk factors of atheroscle rosis. Am Heart J 1999;138:504-6.